基于文献分析的甲状腺癌的中医药治疗

2019-10-08扈丽萍

云南中医中药杂志 2019年8期

扈丽萍

摘要：目的通过对中医文献的分析，探讨甲状腺癌的用药规律，并发掘可能的新方组合。方法检索中国期刊全文数据库、万方医学数据库及维普数据库近20年中药治疗甲状腺癌的中文文献，提取納入文献信息建立数据库，将筛选文献中载入的中药进行频数分析和聚类分析。结果通过检索筛出符合条件的文献共45篇，处方64首，涉及中药234味，按功能分为18类，总用药频次为1059次。高频中药主要有27味，使用最多的为夏枯草、黄芪等药，以补虚药、清热药、化痰止咳平喘药、活血化瘀药、理气药为主，性味多属甘、苦、寒，归经多归肝、肺、胃，通过聚类分析共得到13种聚类组合，归属2大类。结论甲状腺癌多属于正虚邪实、虚实夹杂之证，治以扶正祛邪为要，以补益正气、行气化痰、清热解毒、化瘀散结为其主要治疗大法。聚类分析结果可帮助临床提供用药指导。

关键词：甲状腺癌;中医药;用药规律;频数分析;聚类分析

中图分类号：R581 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）08-0040-04

在内分泌系统的恶性肿瘤中，甲状腺癌是最常见的一种。据报道，甲状腺癌的发病率目前在包括我国在内的全世界所有地区都呈上升趋势[1-3]，并已成为我国增长速度最快的恶性肿瘤之一[4]，据调查，从1988年以后的中国20多年来甲状腺癌的发病率增加了2.36倍，其中女性发病高于男性（3：1），城市发病高于农村（2.7：1）[5]，并且随着发病年龄增长，死亡率增加[6]。目前对于甲状腺癌的西医治疗手段主要为手术治疗、放射性碘清甲清灶治疗、甲状腺激素抑制TSH治疗，虽较于其他恶性肿瘤本病总体预后较好，但仍存在很多副反应及后续一系列问题，例如：术后甲状腺功能减退需要长期的使用甲状腺激素替代治疗，其中一些患者容易发生甲状旁腺功能障碍;手术复发率较高，易并发喉返神经损伤致音哑甚至失音，术后止血不完善致气管塌陷等[7-8];清甲治疗导致骨髓抑制、白细胞减少、贫血等;甲状腺激素抑制治疗易致情绪异常、骨质疏松、增加心血管疾病风险等[9]，从而影响患者生活质量。中药治疗则可以减少相关副反应，在改善症状、预防复发、增强免疫力等方面具有其独特的优势[10]，基于此，笔者对近20年来中医药治疗甲状腺癌的文献进行了整理，总结其用药规律，以期发掘中医药治疗潜力，为本病的更好治疗提供一些思路。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准文献类型：当代用中药治疗甲状腺癌及其术后的有明确理、法、方、药论述的文献，包括临床研究、个人经验总结、名老中医有效验方等，临床研究类样本量在30例以上，研究对象：明确诊断为甲状腺癌患者或甲状腺肿瘤经术中冰冻确诊为甲状腺癌患者，内服中药：当中药内服与外用同用或中药口服与针刺并用时仅研究口服中药。

1.2 文献排除标准动物实验、机制讨论类，案例报道、综述类文献，重复发表的文献，仅收录资料最全的一篇，无法获得全文，仅有摘要的文献。

1.3 文献来源及检索方法检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库近20年所有中医药治疗甲状腺癌的相关文献，检索方式为主题词加关键词，检索主题词包括：甲状腺癌，甲状腺癌术后，关键词包括：中医、中药。

1.4 数据处理方法将检索及筛选后的资料录入 Microsoft Office Excel 2007 数据表;将所有涉及的药物录入数据库，用Microsoft Office Excel 2007 进行药物频数分析。用SPSS17.0统计软件，对数据库数据进行综合分析、使用高频药物的系统聚类分析，采用组间连接，距离为欧氏距离平方，得出有统计学意义的药物组合，对其进行研究和分析，以探索药物配伍的规律。

1.5 数据规范性药物名称、功效及性味归经以《中药学》[11]（普通高等教育“十一五”国家级规划教材）及《中华人民共和国药典》（2010版）[12]为标准。如：“草河车”规范为“重楼”，“象贝”、“浙贝”规范为“浙贝母”等。

2 结果

共纳入文献54篇，剔除数据不完整、用药不明确及疑似重复性的文献后，筛选出45篇。收集处方64首，涉及中药234味，按功能分为18类，总用药频次为1059次。

2.1 药物使用频次统计 234味中药中，在大于1.00%频率下使用的药物共有27味，共使用490次，占总用药频次的46.3%，其中最小使用频次为11次。见表1。

2.2 药物功效分类统计治疗甲状腺癌的中药共涉及18类。使用频数最高的为补虚药，使用296次，占药物总频数的27.95%，位居第一。其余使用频率超过1.00%的药物分类分别为清热药（215次，20.30%）、化痰止咳平喘药（133次，12.56%）、活血化瘀药（106次，10.01%）、理气药（72次，6.80%）、利水渗湿药（41次，3.87%）、解表药（38次，3.59%）、安神药（34次，3.21%）、平肝熄风药（33次，3.12%）、收涩药（29次，2.74%）、温里药（18次，1.70%）、化湿药（11次，1.04%），共计12类。见表2。

2.3 药物性味归经统计在234种治疗甲状腺癌的中药中，涉及5种药性、7种药味、归12经、属18种不同功效药物。药性方面主要集中在寒、温、平3类，寒性药物使用最多（41.10%）;药味以苦、辛、甘为主，占药味总数的83.29%，归属经络以肝、肺、胃、脾、肾、心为主，占所有药物归经的87.51%。见表 3。

2.4 药物的聚类分析

由图1的结果显示，27个高频药物可聚为两大类，第一大类可分为3小类，第二大类可分为2小类。Ia类：黄精、山药、党参、太子参、甘草、黄芪、白术、半夏、茯苓;Ib类：夏枯草、生地、山慈菇、半枝莲、浙贝母、麦冬、白芍、当归、海藻;Ic类：玄参、沙参、白花蛇舌草;IIa类：柴胡、郁金、莪术、川芎、陈皮;IIb类：牡蛎。见表4。

3 讨论

祖国医学中，甲状腺癌被归属于“瘿瘤”的范畴，宋·《圣济总录》将瘿瘤分为五瘿，陈无择在《三因方》中具体描述了五瘿，其中说“坚硬不可移者，名曰石瘿”，根据其形态可知甲状腺癌相当于石瘿。关于其发病，《圣济总录》云：“因山水饮食而得之，忧劳气则本于七情，……，或结而不散是也”，指出本病的发生与环境、饮食、情志等因素紧密相关;对于其病机，宋代《仁斋直指方论·瘿瘤方论》云：“气血凝滞，结为瘿瘤”，《外科正宗·瘿瘤论》说：“夫人生瘿瘤之症，……，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，提出气、痰、瘀壅结于颈前是甲癌发病的主要病机。后人在此基础上进一步概括为“气、痰、瘀、毒、虚”[13]，这基本上涵盖了现代中医学对本病病机的认识。

本次文献的调查结果显示，广泛应用于治疗甲状腺癌的中药，主要具有益气健脾、化痰渗湿、行气化瘀、养阴解毒的功效，大多为甘寒辛散之品，以归肝经为首。中医多以痰气论石瘿，“痰随气行，气因痰阻”，肝气郁结，气机运行不畅，津液渗利失常，积聚成痰，气郁痰结，内壅脏腑，外堵经络，络脉不通则滞而成瘀，痰瘀因肝气上逆并随肝经循行交结于颈部而成癌。《素问·至真要大论》云“结者散之”，石癭的治疗须以行气化痰祛瘀为其基础。又肝气不舒，克伐脾土，脾不化生，气血受损;气郁化火，痰郁化热，火与热交结成毒，灼伤阴液，终致气血津液俱虚;虚实夹杂，正虚邪踞，故祛邪要兼以扶正。从本次分析结果来看，甲状腺癌的治疗，补益正气尤为重中之重，“正气存内，邪不可干”，正气的恢复使祛邪之力事半功倍。

对27味高频药味聚类分析，共得到13组聚类组合，A1组合（黄精、山药、党参、太子参、甘草）为益气养阴组合，A2组合（黄芪、白术、半夏）为益气化痰组合，二者及A3（茯苓）构成Ia类，系归脾汤化裁，《景岳全书》曰：“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，甲状腺癌的始发病机为肝郁[14]，而肝脾互为因果，所以临床常常肝病治脾以“先安未受邪之地”，故健脾在甲状腺癌的治疗中尤为重要;同时，人以脾胃为后天，脾气的恢复有利于五脏气血恢复从而提高机体抗病能力，使人体正安而邪祛。A4组合（夏枯草、生地、山慈菇、半枝莲）功能清热化痰、消散郁结，其中夏枯草散结消肿，为治疗甲状腺肿瘤的主药，生地清热凉血解毒，山慈菇散坚化痰解毒，半枝莲清热消肿解毒，现代药理研究表明夏枯草、山慈菇、半枝莲均有明确的抗癌作用[15-16]，生地中的活性成分除有明显的抑制肿瘤细胞作用，还有提高免疫的功能[17];A5组合（浙贝母、麦冬、白芍）系清散与调补相结合，功效泄热化痰散结;A6（当归）补血活血，当归多糖可以提高造血功能、增强免疫[18]，广泛用于各种肿瘤旨在扶正抗癌;A7（海藻）软坚散结，消痰利水，为古今治疗甲状腺疾病的首选药物;这四者构成Ib类，系祛痰化瘀解毒类组合。A8组合（玄参、沙参）为养阴组合，对于甲状腺癌术后患者，手术会使气血津液大量耗伤，从而呈现阴虚火旺的病理状态，因而此时以阴虚为重要病机特点，沙参补五脏之阴，具有调节免疫平衡的功能，玄参滋阴降火、解毒散结，《药性论》云：“玄参能散瘤瘿瘰疬”，现代药理研究表明其具有抗炎及免疫增强活性[19];A9（白花蛇舌草）清热消痛、解毒散结，具有增强免疫、抗癌作用，临床广泛应用于治疗各种肿瘤;这二者构成Ic类，系养阴解毒类。B1组合（柴胡、郁金），柴胡清扬发散、疏肝解郁，可调节肝经气机升降，郁金行气化瘀、凉血解郁;两药为治疗肝系疾病的常用对药，常相须为用;B2组合（莪术、川芎），昔人谓川芎为“血中之气药”，其功能活血行气、祛瘀止痛，莪术破血消积、行气止痛;B3（陈皮）理气健脾、燥湿化痰，常作为佐使药使用，《本草纲目》谓之其：“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”;此三者构成IIa类，甲状腺癌发病始于肝郁而本于痰瘀，正如《济生方·瘿瘤证治》所云：“夫瘿瘤者，多因喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”，对于甲状腺癌属毒热内蕴、瘀热阻滞者此类组合实为潜方之不二选择。B5（牡蛎）也即IIb类，单药独成一类，牡蛎归属于平肝息风药，从功效分类上比较特殊，在这类药物中牡蛎有一个独特的功效，即软坚散结，可治疗瘿瘤，《汤液本草》云牡蛎“咸为软坚之剂”，《本草纲目》：“化痰软坚，……，消疝瘕积块，瘿疾结核”。西医药理研究表明牡蛎具有增强免疫力的作用，不仅可以抑制肿瘤细胞生长，还有防止其扩散的作用[20]，目前随证配伍广泛用于甲状腺肿瘤的治疗。

5 小结

甲状腺癌的临床病理分型以未分化的乳头状癌最为常见，因其恶性度小于其他部位的恶性肿瘤而被称为“善癌”，故手术切除是目前主要治疗方式。但为了抑制肿瘤复发及甲减，术后需要维持内分泌治疗，这将在一定程度上造成患者的不便;对于恶性度较高者或需后续放射性碘清甲治疗，治疗期间会出现相关毒副反应而影响预后;并且由于个体差异，术后甲状腺激素补充剂量不易掌握，补充太过或不足都会出现相应不良反应从而降低患者生活质量。中医药在长期的实践中，对于肿瘤的治疗积累了丰富的经验并且疗效可喜：能改善甲状腺癌患者手术后的临床症状、减轻甚或消除不适，降低甲状腺球蛋白水平，提高机体免疫能力，减少术后复发和转移以及服用左甲状腺素钠的不良反应;并可以降低化疗药物的副反应[10，21-22]，这弥补了西医治疗的不足。并且由于隐匿性甲状腺癌占有相当的比例[23]，中医整体辨治体系亦能对此发挥其独特的优势。然而中医主要以辨证论治为主，缺乏相关的量化标准，进一步宜在此基础上继续研究，并不断加大样本量及完善相关动物实验研究，以利于更好的和国际接轨。

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