从傅青主女科治疗未老经水断浅析早发性卵巢功能不全治疗思路

毕丽娟

摘要：目的 分析《傅青主女科》中“年未老经水断”的诊治特色，为治疗早发性卵巢功能不全提供新的诊疗思路。方法 基于《傅青主女科》中“年未老经水断”所描述的特点与早发性卵巢功能不全的临床症状一致，通过对《傅青主女科》“年未老经水断”的理论基础、病因病机、理法方药等方面的分析，探讨治疗早发性卵巢功能不全的治疗方法和指导思想。结果 《傅青主女科》治疗以经本出于肾以及心肝脾肾相互为病为理论基础，认为肾虚肝郁为病机关键，治疗以补肾为先，柔肝解郁为要，提出必散心肝脾之郁，而大补其肾水，乃大补其心肝脾之气。提出补肾解郁的治疗思路，对早发性卵巢功能不全有着重要的指导意义。结论 通过对《傅青主女科》中“年未老经水断”的理论基础、病因病机、治疗方法的分析，为治疗早发性卵巢功能不全提供了新的治疗思路，探微索源，古为今用，充分挖掘中医宝库，提高临床疗效。

关键词：年未老经水断;早发性卵巢功能不全;傅青主

中图分类号：R711.75   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）08-0009-03

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）以往称为卵巢早衰或原发性卵巢功能不全，是指女性在 40 岁以前出现卵巢功能减退，主要临床表现为月经后期、月经量少、闭经、烘热汗出，促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波动性下降[1]。POI的病因主要包括：遗传性因素、免疫性因素、医源性因素、半乳糖血症、半乳糖血症、促性腺激素传导障碍等[2-3]。随着现代社会的生活节奏越来越快、女性要面对不断增加的社会、家庭压力，同时由于生活方式的改变，以致女性卵巢功能不全的发病率逐渐增加，且有越来越年轻化的趋势，致使部分育龄期女性不能生育，严重影响了女性心理健康，家庭生活，因此，POI已经成为医学界关注和深入研究的热点问题[4-5]。目前西医治疗主要采取激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT）为主，但对于患有HRT 使用禁忌症疾病，或者对HRT存在的不良反应有顾虑不愿使用的患者[6]。中医学根据其临床症状，将本病归入“闭经”“月经后期”“月经过少”“血隔”“血枯”“经断前后诸症”“不孕症”等范畴。《傅青主女科·调经篇》中“年未老经水断”所概括的发病特点，与早发性卵巢功能不全的临床特点相符合，并根据其发病机理，自拟益经汤治疗“年未老经水断”。目前临床研究表明，益经汤治疗早发性卵巢功能不全疗效确切[7-9]。因此，傅氏辨证治疗早发性卵巢功能不全诊疗思路值得我们学习和借鉴。

1 理论基础

1.1 经本出于肾 《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”精是生命的原始物质，是人体生长发育和繁殖及各脏俯功能的物质基础。《素问·上古天真论》：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾主生殖，为先天之本，一身阴阳之本，受五脏六腑之精而藏之。天癸是肾中精气充盈到一定程度时产生的具有促进人体生殖器官成熟，并维持生殖功能的物质。傅青主认为“经原非血也，乃天之一水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸。”说明女性月经生成之本在肾。正如《医学正传》曰：“经水全赖肾水施化，肾水既乏则经水日以干涸。”

1.2 心肝脾肾相互为病 《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝”。五行中，肝属木，肾属水，水生木，因此肝肾母子相生。肝藏血，主疏泄，肝的疏泄功能和调节血液的功能依赖肾水的滋养，肾水不足、水不涵木，往往导致肝失疏泄;肝郁日久，化火伤阴，肝阴亏虚，日久则必损及肾。肾脾为先后天之关系。肾藏精，为先天之本，脾主运化，气血生化之源，为后天之本，肾中精气依赖后天水谷精微不断滋养才能充足。月经的生成和充盈均有赖于脾胃化生的气血。傅氏认为，“水位之下无土以承之，则水滥灭火，肾气不能化”，认为脾胃功能失调，不能运化水谷精微，气血生化不足，肾中精气得不到后天气血之补充，则导致冲脉血海空虚，冲任不盈则无血可下而月经后期、闭经。

《素问·灵兰秘典论》：“诸血者，皆属于心。”心主血，血液的运行有赖于心气的推动。《素问·评热病论》中说：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”心者，君主之官，月经的产生是脏腑气血冲任共同作用于胞宫的结果，而冲任等奇经八脉皆属心君所主。傅氏认为心属火位居于上，肾属水位居于下，心肾相交，肾气化生有源，则月经按时而溢。反之，心肾不交，则经水不能按满溢，则经闭。

2 肾虚肝郁为病机关键

天癸是肾精肾气充盛到一定程度而化生，是月经来潮的基础;同时，冲为血海，任主胞胎，肾为冲任之本，冲任二脉通畅是月经产生的必要条件。在肾气作用下，天癸满而至，冲任二脉通盛，血海满溢，月经来潮，故肾-天癸-冲任-胞宫轴的调控之本在肾。因此历代医家多从肾论治本病，根据傅青主治疗该病的方药，其亦主张补肾，补肾则精溢则经水自通。但是同时，《傅青主女科》亦独辟蹊径，提出气郁为主要的治病因素。其云“年未至七七而经水先断者，并非血枯经闭，而是心、肝、脾之气郁”“然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾 以为心、肝、脾气之郁者，盖以肾水之生，原不由于心、肝、脾，而肾水之化，实有关于心、肝、脾……倘心、肝、脾有一经之郁，则其气不能入于腎中，肾之气即郁而不宣矣。”傅氏认为，年未老而经水断，主要由于心、肝、脾气之郁，而导致肾水化源不足，逐渐亏虚;同时，傅氏认为即使“肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势”，肾气郁而不能宣化，亦可导致月经不行。其中肝郁气化不利，可能为心脾肾郁之关键，如《读医随笔》中言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病[10]。”女性由于其特殊的生理特点，经、孕、产、乳数损于血，肝血亏损，肝体失养，多见肝气郁结。尤其在当今生活节奏快、生活压力的社会环境下，女性更易引起精神紧张、焦虑及抑郁等情志变化，从而干扰“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的功能。

3 补肾柔肝解郁为主要治疗思路

3.1 补肾为先 《傅青主女科》中提出“经水出诸肾”、“肾水足则月经多，肾水少则月经少”，可以看出傅氏认为肾为月经之根本，因此补肾为其调经的主要方法。在治疗早发性卵巢功能不全时主张大补肾水，使肾精充足，精足而满溢则经水自通。现代研究亦证明，补肾是治疗早发性卵巢功能不全的主要治疗方法。如赵小迎等[11]临床观察补肾调经膏方治疗肾虚型卵巢早衰的疗效及对性激素及免疫功能的影响，结果显示补肾调经膏方治疗肾虚型卵巢早衰的临床效果显著，可有效改善患者的临床症状，同时还可以有效调节性激素水平和免疫功能，提高妊娠预后。夏艳秋等[12]运用补肾活血方治疗卵巢早衰，其结果显示治疗效果显著，能有效改善卵巢早衰患者相关临床症状，研究表明主要通过抑制FSH的分泌与合成来调节HPO轴的内分泌功能、平衡ACT-INH-FS通路，并提高AMH水平、改善卵巢血供以促进卵泡生长，从而对卵巢早衰患者起到治疗作用。

3.2 柔肝解郁为要 女子以血为本，肝藏血，主疏泄，调畅气机和调节血液，是女性能否行经以及行经时通畅与否的重要条件。傅氏认为肝郁最易导致妇科病，其经、带、胎产之病，无不与肝郁有关。对于“年未老经水断”的病机，傅氏认为主要由于心肝脾之郁可引起肾郁，肾气郁而不宣，则月经不能满溢，导致年未老经水断，并非一般认为之血枯。治法必散心肝脾之郁，而大补其肾水，乃大补其心肝脾之气。同时，肝郁之证，久致肝阴亏损，穷则势必及肾。因此治疗上强调对郁证的治疗不能一味采用温燥之品疏散，应以养血柔肝解郁为主。

现代很多医家对 POI的治疗多以补肾为主，忽视了肝郁致病之重要性。现代社会中，心理精神因素对生殖功能损害越来越得到人们的关注，近年来研究也表明，情志因素对早发性卵巢功能不全的发生影响不可忽略[13-14]。因此，在临床上治疗该病，要借鉴傅青主的治疗思想，加用解郁之品。

4 益经汤组方用药特色

益经汤是 《傅青主女科》 首载治疗卵巢早衰专用方药，治则主要为“补以通之，散以开之”，其中重在补益，兼以解郁。补益之药包括九味，其中熟地黄、杜仲入肾，起到补肾填精之功，山药、人参、白术、沙参入脾，起到健脾益气养阴、补益后天之能，当归、白芍入肝，起到养血柔肝之用，酸枣仁入心，养心安神;疏散之药二味，柴胡、丹皮入肝，起到疏肝解郁之功，使肝气畅达，气机通调，肾气之郁疏散，血行通畅，散以开之。该方针对主要病机，心、肝、脾、肾四脏同治，补益心肝脾肾，补以通之，经水化源充足，同时疏肝解郁调畅气机，心肝脾肾之郁速解，从而肾水充足，肾精满盈，肾气通畅，经水通调。从本方的用药特色可看出，标本同治以治本为主，重在补益，调畅疏泄为辅，从而使全方补而不滞，疏散而不伤正，遣方用药动静结合，静中寓动，补中有行，“妙在补以通之，散以开之耳”。

早发性卵巢功能不全发生率有逐渐上升的趋势，出现的一系列身体健康问题、生殖问题、家庭问题等，严重影响患者的心身健康和家庭稳定。目前治疗上没有明确有效的、针对性恢复卵巢自然功能的治疗措施，而中医药治疗本病有其独特优势。同时，经研究表明，《傅青主女科》提出的补肾疏肝解郁法以及自拟益经汤，临床已经证明其有效性，值得我们进一步深入探讨其作用机理，古为今用，提高临床疗效。

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（收稿日期：2019-03-25）