基于多学科联合诊疗的教学模式在消化科住院医师教学中的应用

曾晓清，李蕾，李锋，王剑，高虹，陈世耀

（复旦大学附属中山医院内科教研室消化科，上海 200032）

随着现代医学模式的发展，各亚专科的出现，医学专业划分日益精细，可使患者得到更精准和专业的治疗[1]。疾病的治疗模式也从单一学科逐渐发展成为多学科的综合诊疗模式。为了适应医学发展，教学模式也从单纯的传统课堂讲授（Lecture-Based Learning，LBL）发展到逐渐摸索出的以案例为基础的教学（Case-Based Learning， CBL），且在近年取得了较好的教学效果[2]。但是该模式的教学缺乏系统性，不利于各科知识的融会贯通。另外，CBL教学中的病例相对较单一，与实际临床工作中多变且复杂的病例有所不同。许多刚进入临床的医师缺乏全局观及综合思考能力的锻炼，思考问题片面，临床思维局限，面对复杂多变的临床情况无法确定诊疗决策，影响医疗质量和患者安全。如何使不同阶段、不同专业的年轻医师从发病机制、病理生理角度，更好地掌握不同病情的分级诊治和个体化治疗，培养其综合分析能力和协作能力，是现代医学模式下医学教育中需要探索的课题。多学科联合诊疗（Multidisciplinary Teams，MDT）模式提出于20世纪90年代，该模式的理念是以患者为中心，以人为本，针对某个疾病，由一组各专业医学专家组成的团队，共同制定个体化、规范化、系统性、连续性的综合治疗决策[3]。因此，MDT教学模式的引入符合当今医学发展的趋势。

肝硬化及其并发症的诊治是内科学教学的重点。肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的患者在疾病的不同阶段需要消化科、介入科、外科等多个学科医师共同制定诊疗决策。不管是在内科或是在外科基地轮转的医师，其理论知识或是临床实践往往都无法覆盖上述的所有科室。而MDT教学模式打破了原有的各专业之间的知识壁垒，弥补了传统LBL、CBL教学模式单一性的缺陷，建立了临床多学科的综合知识体系，从而可培养和提高年轻医师的综合能力[4]。本研究以在复旦大学附属中山医院消化科轮转的住院医师为研究对象，探索MDT教学法应用于肝硬化门脉高压教学的可行性和优势。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016至2018年在复旦大学附属中山医院消化科进行住院医师培训，且参加肝硬化门脉高压MDT的住院医师为研究对象，进行问卷调查。共有66名住院医师在消化科轮转期间参加肝硬化门脉高压MDT，其中内科规范化培训医师36名（54.5%），非内科专业的规范化培训医师22名（33.3%），消化科专科进修医师8名（12.1%），在消化科轮转时间及参加MDT次数，见表1。

表1 研究对象情况Table 1 Characteristics of the objects

1.2 MDT教学过程和教学点 复旦大学附属中山医院于2014年成立门脉高压多学科团队（MDT），为肝硬化门脉高压患者制订个性化诊疗决策。该团队由多个不同的临床科室专家组成，包括消化科、介入放射科、普外科、肝外科、诊断放射科和超声科、病理科等，每1～2周进行1次MDT 讨论会。具体教学过程包括：首先由住院医师汇报，提出本次MDT 讨论目的；第二步，各科室专家针对病史对住院医师提问，重新阅片，带教老师进行补充；第三步，各科室专家提出治疗方案和术后并发症发生的可能；第四步，住院医师提问，各专家和带教老师解答；第五步，在带教老师的指导下和患者沟通方案疗效和不良反应及处理，进行医患共决策。

在MDT教学过程中，教学点不仅在MDT 过程，还包括MDT 前的案例准备和资料收集以及MDT 后的决策制定和医患沟通，见表2。

表2 MDT 过程中住院医师和带教老师的教学点Table 2 Key points of residents and teachers in the MDT process

1.3 教学评价 根据英国针对预科一年级医师创建的一种MDT 评价工具，我们设计了一个简单的调查问卷，请参加MDT 讨论的住院医师完成调查问卷[5]。问卷内容包括“对MDT教学模式是否满意”“是否激发兴趣”“是否有助于培养临床思维”“是否有助于系统化掌握知识”4个问题。每个问题设定“非常同意”“同意”“不同意”“严重不同意”“不确定”5个选项。按照调查结果各选项比例来评估教学效果。根据形成性评价的方式[6]，带教老师根据日常的直接观察，对住院医师在组织归纳病史能力、决策制定能力、医患沟通能力等方面进行评价，并与入科时进行比较，同时给予反馈，分为“有待进一步提高”“有提高”“有明显提高”3 档。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件处理本研究数据。计量资料及分类变量采用[n（%）]表示。

2 结 果

以评估MDT教学方法对所有参加MDT的住院医师进行调查，调查分为4个方面，包括教学模式、学习兴趣、临床思维和知识的系统化。超过80%的住院医师对这4 方面都非常满意，其中“是否激发学习兴趣”项有8名（12.1%）住院医师选择了否，这8名医师均为非内科的住院医师，见表3。在组织归纳病史能力、决策制定能力、医患沟通能力方面，所有参加MDT的住院医师都有提高，其中42人（63.6%）有明显提高。

表3 MDT教学评估[n（%）]Table 3 Teaching evaluation of MDT [n（%）]

3 讨 论

目前临床教学多通过各种讲座学习指南共识联合uptodate 检索结果指导年轻医师对患者进行诊疗决策[7]。虽然国内外指南共识是基于具有不同证据强度的可靠的临床指导，但临床病情复杂多变，患者通常伴有各种并发症，需要临床医师在全面考虑和优先排序后做出决策分析。许多专业特别是肿瘤学，已成功采用MDT 方式作为疾病管理的常规实践[8-9]。从整个医学领域来看，即使是同一种疾病，也有不同的治疗方式，于是有了各个科室、专业等的划分。随着各亚专科的划分越来越细和医疗技术的发展，医师在本专业的业务能力越来越高，然而面临的问题是相对知识面越来越窄，这种局限性影响了患者的治疗获益。此外，疾病是动态变化的，其治疗亦是一个动态的过程，因此诊疗决策也需根据病情变化及时做出调整。多学科协作从整体医学观念出发，通过各专业学科联合会诊及学术探讨，互通有无，突破单一科室和专业局限性，将疾病的治疗向整体化和系统化方向改进，为患者制订最优诊疗决策。

本研究探讨了MDT 与传统医学教育模式相结合在临床教学中的作用。传统的临床教学通过举办各种讲座、病例讨论、患者管理等方式来锻炼和增强年轻医师的临床思维。MDT教学模式是由住院医师完整地经历病例准备、方案制订、MDT 讨论、决策实施、疗效随访过程。在这个过程中，带教老师引导住院医师梳理临床思维，分析检查目的，通过文献评价掌握各治疗的适应证和并发症，在MDT 后引导其制定诊疗决策，指导其完成医患共同决策以及对不良事件的处理。MDT教学的引入可以通过复杂的临床案例，激发年轻医师的学习热情，对各科知识进行系统性梳理，进一步培养住院医师的临床思维，提高其组织归纳病史能力、决策制定能力和医患沟通能力。

本研究中，84.8%的参加MDT的医师认为MDT提供了一个良好的平台进行交流与互动，可激发学习兴趣。各专业专家对病情的分析和讨论有助于培养临床思维，通过这些复杂病例的接触和学习，医师本身的知识更加系统化，同时可了解专业最新进展。作为一种新的教学模式，MDT 同时也对带教老师提出了更高要求，要求他们转变传统教学理念，提高和完善自身专业知识储备和交叉学科知识。值得注意的是，有7.6%的医师认为目前的MDT教学模式效果一般，这也促使我们思考MDT教学模式的不足以不断改进。除了参加MDT 讨论外，还可以组织年轻医师进行模拟MDT，让其有更多机会参与，并在讨论后进行引导性反馈。另外，对于“是否激发学习兴趣”项，有8名（12.1%）医师选择了“否”，我们对此进行了进一步调查，结果发现这8名医师均为来自非内科的规范化培训医师，如皮肤科、精神科等，究其原因是门脉高压MDT 没有涉及他们的专业。因此，在未来的MDT教学中，可通过模拟MDT的方式邀请这些非内科专业的医师共同参与讨论，如肝硬化患者出现皮肤表现时需要如何鉴别诊断，肝硬化患者在消化道出血后的心理评估等。MDT教学模式对不同来源的医师采用不同的教学方法也是我们下一阶段需要解决的问题。

MDT教学模式在临床教学中接受度和认可度较高，且其有利于提高住院医师的学习兴趣，帮助他们系统掌握医学知识，从而提高多学科思维能力，用科学的思考方法为患者制定诊疗决策。