临床小组制阶梯培训法——一种高效的住院医师规范化培训新方法

胡显锋，杨乔欣，陈雄鹰，陈枫，郑大卫，王文武，文先勇

（1.华中科技大学同济医学院附属普爱医院全科医学科，湖北 武汉 430033；2.波士顿医疗联盟内科，马萨诸塞 01970；3杰克逊医院医学部，阿拉巴马 36117；4.俄亥俄州医生集团内科，俄亥俄 43214；5.美国大卫医疗集团家庭科，加利福尼亚 95823）

在过去的数年间，中国的疾病谱发生了很大变化，医务工作者的主要任务也逐渐从一级急症治疗向以患者为中心的以预防、慢病管理为主的医疗模式方向转变。为了适应这一变化，目前全国范围内的各个医疗单位正在根据国家卫健委的要求，推动家庭医师签约制度以满足基层群众医疗的需要，这样就迫切需要大量高素质的、能够独立工作的全科医师来承担家庭医师这个重要的工作。快捷高效地培养出大量均质化、高素质、具有独立行医能力的全科医师是当前迫切但又十分具有挑战性的任务。

对于一名合格的临床医师而言，拥有独立的行医能力无疑是最重要的素质之一。在当前的住院医师规范化培训（住培）中，普遍的临床培训方法是将3年培训时间分散安排于各亚专科的轮转学习。在每个科室轮转时，住院医师作为初次入行的下级医师，必须接受上级医师的指令，跟从上级医师的指导，在整个住培期间始终处于医师链的基础端，以模仿学习为主，没有很多机会接受“独立做医疗决定”的训练。然而，能够自信地做出包括诊断和治疗方案在内的合理医疗决定是医师能够独立行医的最重要的标志。显然，当前住培工作中普遍采用的平行轮转学习方式不能提供足够的针对这一能力的训练。事实上，相当一部分医师在住培完成后依然不具备独立行医的能力和信心，许多人都是在漫长的实际工作期间才逐渐拥有了“医疗决断力”并能独立行医的。

那么培训基地如何才能在短短3年的培训期内，将一个医学毕业生高效快捷地培养成为具备各项核心素质、有合理医疗决断力、能够直接承担独立工作的合格医师呢？

笔者在美国华人执业医师协会（The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs，SCAPE）中美全科医师规范化培训项目中引入了目前美国通行的临床小组制阶梯培训法[1]，将不同年级住院医师组成医疗小组作为培训基础单位，高低年级住院医师在小组中承担不同角色，设定不同的培训目标（Milestones）。第一年的培训侧重于培养住院医师的基本医疗能力和医疗执行能力；对第二年、第三年住院医师的培训，除临床经验之外，还侧重于团队领导力、临床医学教学能力、良好的沟通能力的训练等。

在经历了两年的实践后，笔者为此设计了调查问卷，通过对住院医师和临床带教师资的问卷调查，了解和观察不同年级住院医师通过不同阶段的角色培训后，在多项临床能力上的变化，同时通过问卷调查收集好的建议并汲取成功的经验，希望对全科住培基地的发展和改进提供有价值的参考和启发。

1 资料与方法

1.1 研究对象 将参加调查的住院医师分为小组制实验组和常规培训组。小组制实验组选取武汉市第四医院2017年、2018年进入中美全科医师规范化培训试点项目的全科住院医师共42名，其中2017级20名，2018 级22名，均为大学本科毕业生，毕业院校主要为湖北医药学院和湖北科技学院。常规培训组选取普爱医院内科专业住院医师共44名。临床教学师资共48名，为各个临床科室（选取心内科、呼吸科、内分泌科、消化科、全科医学科）直接参与小组制带教的临床师资。

1.2 研究方法 项目组对小组制实行后的多方面培训效果专门分别设计了针对住院医师和临床带教师资的调查问卷。问题涵盖住院医师、带教师资和患者对小组制的认可程度，小组制培训法和常规普通平行式培训方法分别对医师诊疗能力、独立思考和行医能力、教学能力、沟通能力和团队互助精神培养等多方面的影响。问卷采用选择题形式，选项按照同意程度依次分为5个等级，分别对应1～5分。通过对比不同培训方式的差异，观察小组制培训法对住院医师培训成长的影响。

1.3 临床小组制阶梯培训法

1.3.1 临床小组制阶梯培训法的发展沿革 美国的住院医师规范化培训始于1889年的约翰霍普金斯医院，已经历了上百年的变迁。1900年，美国医学会开始为住院医师培训制定标准[2]，临床小组制的教学方法开始在实践中不断得以完善。20世纪70年代后期，3年的住院医师培训在很多州的行医执照申请中成为必需的要求，临床小组制的教学方法得到大部分内科和全科住培基地以及其他住培专业的广泛采纳[3]。1981年，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）成立，美国住院医师培训进入国家统一管理期。临床小组制培训方法作为临床教学的一个非常好的结构安排在各个住培基地推广开来。一个临床小组一般由一个带教主管医师，一个高年级（二、三年级）的住院医师，两个一年级的住院医师，有时候还有1～2名医学院的学生组成。随着住院医师在管理患者的过程中不断获得临床经验，高年级住院医师相对承担起更大的责任，这种分级和渐进的临床责任概念是美国毕业后医学教育的核心原则之一[4-5]。

这种循环往复的小组制培训体系让不同年资的住院医师在医疗实践中承担不同的责任和角色，由低到高，由浅入深，渐渐培养出他们的独立诊疗能力。阶梯式的小组制培训法在美国运行多年，是一种非常行之有效的住院医师培训方法，是所有的住培基地目前都在使用的住院医师培训方法。

1.3.2 临床小组的组成和职责 笔者把美国住院医师小组培训制引入武汉中美全科医师规范化培训试点项目，将在同一时期同一科室轮转的两到三位不同年级住院医师组成的临时医疗小组作为培训基础单位。每个医疗小组一般由一或两名一年级住院医师（R1）来承担类似传统住院医师的角色，每一名R1 管理6～8名患者；由一名经评估合格的二年级的住院医师（R2）来模拟类似传统带组主治医师的角色，担任小组的负责人。带教医师对小组进行教学和督导，并对医疗小组的医疗质量负责，见图1。

图1 医疗小组Figure 1 Clinical group

这样的临时住培医疗小组以全科或综合内科作为轮转场所进行综合培训。一般以一个月为一个轮转周期。当本月轮转结束后，小组解散，成员各自进入下一个轮转周期，新进科室的住院医师再重新组成新的临床小组。每年每位住院医师需要参加4～8个月的小组制综合培训，其余时间参加相对有特殊性的亚专科培训。

1.3.3 临床小组的基本运作方法 基本运作方法：R1医师早晨提前来到病房，争取在30分钟内快速了解患者的夜间情况、新的检查结果、生命体征及完成主要体格检查，了解新入院患者情况，思考当天的诊疗及出院计划，准备汇报内容。科室清晨例行交班会完毕后，R2 与R1 简短讨论所有病例，对危重患者、新入院患者和当天出院患者等重点病例进行选择性简短查房。高年级住院医师是小组制的核心，是团队的负责人，需要对R1的诊疗计划进行分析、把关，并做好向带教主治医师汇报的准备。这一过程一般不超过20～30分钟，之后临床小组全体成员随同带教主治医师进行查房。

1.3.4 临床小组床旁教学（Bedside teaching） 床旁教学每日上午例行进行，也是主推的教学形式。在快速处理完紧急临床事务后，带教医师带领临床小组、实习学员对所负责的患者进行查房及床旁教学。由R1 做简短口头病例汇报，时间控制在非新入院患者1～2分钟，新入院患者5分钟左右。小组制床旁教学更强调将管床住院医师小组推向前台，管床R1 住院医师不仅要汇报病情，而且需要提出自己的诊断和治疗方案，高年级住院医师R2 则从更高角度出发，模拟主治医师的角色，做出必要的更正和补充。带教医师则对住院医师的诊疗计划进行指导、纠正，并对出现的知识点进行简短的教学讨论。实际上，每一例床旁教学都是一个模拟“独立看病”的过程。住院医师在这个过程中展示综合行医能力，包括问诊、查体、口头病例汇报、病历书写、交流沟通、鉴别诊断及给出治疗方案等。带教医师在这个过程中对住院医师的各项核心能力有所了解，对暴露出的问题相应地做出指导和建议。更重要的是，床旁教学这种教学形式鼓励住院医师去尝试以主治医师的视角来完整地思考整体病情，使其在带教医师督导下训练“独立看病”的能力。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1 录入有效问卷，运用SPSS 19.0 软件对问卷结果进行分析，采用非参数检验中的秩和检验分析小组制住培组与常规住培组的组间差异，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 对临床小组制的接受度调查 笔者共收集两个年级小组制住院医师有效问卷42份、有效临床带教师资问卷48份。问卷结果显示：带教医师对小组制的接受度平均分为4.060，学员对小组制的接受度平均分为3.789，患者对小组制的接受度平均分为2.905，见图2，说明带教老师和学员对小组制的接受度较高，患者对小组制接受度一般。

图2 临床小组制的接受度调查Figure 2 Acceptance rate of clinical group ladder training system

2.2 对学员核心能力培养的观察 在独立行医、独立思考、临床知识的学习、培养团队领导力、团队协作、培养教学能力和住院医师间的互助等方面，小组制住院医师更多选择3～4分，认为小组制住培相较传统住培在这些方面对他们更有帮助。而在对住院医师的交流沟通能力、诊断能力和实施治疗能力的提高等方面，两组成员对两种不同教学法的感受差别没有统计学意义，见表1。

表1 小组制住培与常规住培学员对自身能力提升的认可度Table 1 Comparisons of feedback from ladder training group and regular training group

2.3 临床带教师资对小组制住培方法的评价 表2 显示了临床一线带教师资对小组制阶梯培训法在实际使用中的认知和评价。在针对促进临床知识和操作的学习（平均分为4.104）、促进独立思考（平均分为3.958）、独立行医（平均分为3.916）、提升鉴别诊断（平均分为4.104）、制订治疗计划的能力（平均分为4.125）、教学能力（平均分为4.146）以及人际沟通能力（平均分为4.062）的选择上，选择3～5分认可度的比例均远高于选择1～2分认可度，说明带教师资更多地认可小组制住培方法能够提升住院医师的多项能力。

表2 临床带教师资对小组制住培方法的评价Table 2 Teaching physician’s feedback on clinical group ladder training system

3 讨 论

目前国内大多数医院的全科医学还处在起步阶段，全科住院医师规范化培训到底该如何进行还在探索中，全国范围内没有一个统一的住院医师轮转学习或带教方法。笔者在武汉中美全科医师规范化培训项目中引进了美国已经实践多年并且被证明行之有效的临床小组制阶梯培训法，尝试在中国国情下进行全科住院医师的培训。两年来，通过不断改进和调整，总结出了一些经验和方法。

临床小组制阶梯式培训对住院医师能力的培养分为两个阶段进行：第1年的R1 培训，侧重于培养合格医师所应具备的问诊、查体、鉴别诊断以及制订与实施治疗方案等的医疗执行力，旨在重点培养类似于当前住院医师所应具备的核心能力；第2年和第3年，对于高年级的住院医师，侧重训练其团队领导力、临床教学能力、人际沟通能力，尤其是从实践中自我学习和独立思考的临床思辨力等，让他们拥有一定管理医疗小组的经历，从而帮助他们培养和建立起相应的做独立医疗决断的能力和信心。第二阶段的培训侧重于培养类似现阶段与主治医师相匹配的核心能力，为住院医师培训后直接独立行医做好准备。实事求是地说，我国当前的住院医师规范化培训还并没有涉及这一层面，这很可能是已完成培训的住院医师依然不具备独立行医能力的重要原因，也是笔者推动阶梯式晋级的教学法用于改变当前培训现状的初衷所在。

从调查问卷的结果来看，住院医师和一线临床带教师资对临床小组制的教学方法是持肯定和欢迎态度的，他们普遍认为此种方法对住院医师的综合能力培养帮助较大。接受小组制培训的住院医师普遍认为，和常规培训方法相比，小组制培训在培养团队互助精神、领导力、激发自我学习和提高的动力、养成独立思考的习惯等方面比现有培训方式有望达到更好的效果，对住院医师掌握独立行医的能力、树立独立行医的信心有很大帮助。

合格的临床医师不仅需要具备充分的临床知识和技能，还同时需要具备良好的人际交往和与患者沟通的能力。医生与患者的诊疗过程其实也是一个教学的过程。让患者理解疾病，向患者解释检查结果和预后以及教导患者遵从医嘱，是一个合格的医师必须具备的能力。在培训中注重对住院医师交流沟通和教学能力的培养对于他们成为优秀医师有很重要的意义。此次问卷调查结果也印证了小组制培训在这些方面取得了令在培医师们满意的效果。

根据国际同行的观察，小组制的学习方法还对提高医师的交流和沟通能力、形成高效准确的诊断治疗能力有很大帮助。在本调查中，实验组和对照组在上述3项调查中未显示出统计学差异，这可能和调查样本偏小有关，需要在后续研究中持续观察。一年级的住院医师在二、三年级住院医师以及带教医师的指导下工作，进行一年的临床学习和实践，为他们进入高年级角色打好基础，做好准备。从第二年开始，经评估合格的住院医师将从医疗小组的成员转换为小组的负责人。在这个螺旋上升的体系中，不同年级住院医师通过不同阶段的角色转换，逐次完成阶段性培养目标，能力得以次递提高。二、三年级的住院医师在具备基本临床能力的基础上，不仅在后面两年的培训中进一步充实临床知识和能力，同时还担任教学和指导低年级住院医师的工作，并在教学中反复提高自己。

本研究不足之处在于，武汉中美合作项目目前只开展了两年时间，所以第三年住院医师的实践情况还有待在未来加以观察。虽然文章中的高年级住院医师只是二年级的住院医师，但是他们在小组制实施中的表现和收益已经很明显地展现了出来。我们有理由相信，经过两年小组制培训的住院医师在进入三年级后，在现有经验的基础上一定会取得更好的培养效果。另外，本研究的对照组是选用不同专业的住院医师，如果能在同一专业中选取两组住院医师用不同的临床带教方法做对照，结果应该会更有相关性。

基于过去两年在武汉中美项目的实践，笔者认为这种临床小组制阶梯式的培训模式能在很大程度上缩短一个可独立行医的合格医师的培养时间，提高培养效率，能够与现有国情条件契合而无须大规模高成本的投入，是一种可行的住院医师培训方法。

致谢：感谢武汉医师协会、武汉普爱医院中美全科医师规范化培训基地全体同事以及所有参与问卷调查的普爱医院医生们的大力支持。感谢美国华人执业医师协会赴武汉教学团队14位同仁的精诚合作。