耳鼻咽喉科专业基地评估中暴露的问题及持续改进对策

张珂，王全桂，朱丽*，马芙蓉*

（1.北京大学第三医院耳鼻喉科，北京 100191；2.北京大学第一医院耳鼻喉科，北京 100034）

2014年2月13日，建立国家住院医师规范化培训制度（住培）工作会议在上海召开，这标志着我国住培制度建设正式启动。承担住培任务的全国各专业基地，作为人才培养的第一线，其建设的质量将直接影响培训的效果。为了解各基地对住培政策的落实情况，需进行培训质量评估，才能够发现问题、研究问题并解决问题，进而以评促建、持续改进，推动各地区及各基地间的同质化建设。自2015年起，中国医师协会受国家卫生计生委（现为国家卫生健康委员会）科教司委托，开始进行培训基地的评估工作。

在过去的几年中，中国医师协会毕业后医学教育耳鼻咽喉科专业委员会参与了全国专业基地的综合评估。截至2018年底，全国耳鼻咽喉科专业基地共认定486个，其中3个基地经过评估限期整改，13个基地已被撤销，撤销原因包括“未通过评估”及“连续3年未招收学员”。本文总结了在耳鼻咽喉科专业基地评估中发现的亮点以及暴露的一些共性问题，并尝试提出相应持续改进的对策，以期提高全国耳鼻咽喉科基地建设的水平和培训质量，更好地促进住培事业的发展。

1 耳鼻咽喉科专业基地的评估体系

1.1 评估主体 中国医师协会毕业后医学教育部组织的全国评估专家组一般由7～10人组成，由管理专家、专业评估专家、协会联络员构成，分别对培训基地及专业基地进行评估。

1.2 评估对象 前期根据“抓两头促中间”的原则，在每个省市地区选择3家基地作为评估对象。利用1周时间进行评估。

1.3 评估标准 中国医师协会会长张雁灵曾指出，住培的核心是规范化，规范化的根本是同质化。评估工作目前参照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》两个标准进行。

1.4 评估指标 建立三级指标体系[1]，2018版评估指标中包括基本条件、师资条件、过程管理、质量控制4部分。其中核心指标14项，见表1，占总分100分中的65分。赋分方式包括是否、平行、递减等。最终根据评估分值及核心指标评分情况，给予“合格”“基本合格”“黄牌警告并建议限期整改”“红牌警告并建议撤销基地”的评估建议。

表1 2018年耳鼻咽喉科专业基地评估指标中的核心指标Table1 Core indicators in the evaluation index of the Otolaryngology professional base in 2018

1.5 现场评估流程 现场评估包括听取汇报，查阅台账，现场检查教学查房、技能操作带教及师生访谈等环节。

1.6 评估结果与反馈 评估结果第一时间反馈给各培训基地及专业基地，并生成评估报告。由国家卫健委办公厅正式发布，并向各省级主管部门通报。

2 耳鼻咽喉科专业基地评估中发现的亮点

2.1 全员齐动 在评估过程中，评估专家不仅实地考察了基地的软硬件条件，同时还开展了深入的访谈工作，访谈对象包括基地主任、教学秘书、指导教师及学员。在此过程中发现，通过近几年的建设，培训基地及专业基地整体人员都能够很好地认识到认真落实住培工作的重大意义，从医院到科室都对此非常重视，同时在日常的临床工作中，科室能够全员齐动整体配合，对住培教学工作给予大力支持，促进了培训质量的不断提高。

2.2 不断优化基本条件，有效落实核心制度 《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》是基地建设和培训工作的依据和导向。在评估中发现，绝大多数基地能够在此基础上，以更高标准更严格地要求自身。大部分被评估的专业基地基本条件具备，在床位数、住院患者数及门急诊量、医疗设备等方面均符合基本要求，有些甚至大大超过标准。基地普遍建立了完善的教学组织机构，形成了有实效工作能力的，由基地教学主任、教学秘书、指导教师组成的教学小组，形成了垂直教学管理体系，分工明确，职责到位。同时基地也重视、建立并完善了各种培训制度，使过程管理更加制度化、规范化、科学化。

2.3 整体重视学习培训 耳鼻咽喉科学界有着优良的教学传统，在过去的几年中，中国医师协会毕业后医学教育耳鼻咽喉科专业委员会组织开展了多次针对不同层次级别的师资培训，包括教学主任研修班、骨干师资培训班、住培工作坊等。2016年11月17至19日，“中国医师协会耳鼻咽喉专业住院医师规范化培训基地教学主任研修班”吸引了来自全国29个省市自治区的334个耳鼻咽喉专业住培基地以及24个首批通过遴选的耳鼻咽喉专业住培师资骨干培训基地的主任、教学主任、教学秘书以及教学骨干，还有来自全国多个教学医院的耳鼻咽喉头颈外科主任、著名专家教授以及北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科全体师生，共计300余人参加了该次会议。在培训过程中，全国同行深入交流，统一认识，交流先进的教学理念和经验，共同促进基地建设和师资水平提高，提高了临床医师参与教学工作的积极性和主动性。除了国家级师资培训，各省市也开展了多种形式、针对不同内容的师资培训，如教学查房、人文沟通、题库建设、形成性评价等。各培训基地的指导教师绝大多数都参加了省级以上师资培训，教学水平也随之不断提高。

3 耳鼻咽喉科专业基地评估中暴露的问题

3.1 亚专科发展不平衡，医疗资源不足以支撑住培的教学工作 在耳科、鼻科、咽喉科、头颈科和小儿科五个亚专科中，住培工作各地区普遍开展较好的是鼻科和咽喉科。耳科的发展，地区间、基地间差异较大，很多专业基地在耳科的病种和手术操作种类方面明显不达标。由于地域差异和各培训基地特色不同，耳鼻咽喉科亚专科常常发展不均衡，较弱势学科的病种在种类和数量方面常不能满足住院医师培训要求。另外，由于各地区儿童医院设立引起的分流，导致了专业基地对小儿耳鼻咽喉专业相关病种的培训不足。

3.2 部分协同基地与主基地之间职责划分不明确 评估中发现，有部分住培主基地与协同基地的关系不明确，职责划分也不明确。部分培训基地只是将协同基地的基本床位数、病例数纳入基本条件的统计，并未在协同单位真正开展培训工作。协同单位也未受主基地的监管、培训和质控。

3.3 部分基地的师资管理缺少切实有效的奖惩机制部分基地的师资奖惩机制较为空泛，具体落实政策不足，未能将指导教师的住培工作纳入工作量，也没有将其与绩效、晋升职称等挂钩。同时，部分基地没有明确的指导教师准入及退出机制。多数专业基地的培训质量也未与科室整体绩效挂钩。

3.4 过程管理流于形式，教学效果欠佳，出科考试欠规范 大部分基地已基本建立健全培训制度。但部分基地轮转计划存在随意改动的情况，不能严格落实。培训活动中，完成度由好到差的排序分别是小讲课、疑难病例讨论、入科教育和教学查房。其中入科教育略显粗糙，部分基地未能针对科室情况、科室纪律、培养计划要求、医德医风、医患沟通等内容进行相关培训。教学查房与小讲课、疑难病例讨论或医疗查房的进行情况无明显区别，指导教师未能完全理解和掌握教学查房的目的和技巧，教学活动不规范，无法达到教学查房指导住院医师提高临床胜任力的要求。出科考试的理论考核部分大部分基地虽然完成较好，但考核内容缺乏内涵，不能提高住院医师的临床诊疗能力和分析问题解决问题能力，考题的难易度亦不能真正反映住院医师的知识掌握水平。技能操作考核的考试过程和评分标准亦欠规范。

3.5 病历书写质量参差不齐，不能体现正确规范的临床思维 为进行评估所提供的病历能够基本符合病历书写规范，但评估过程中，对病房运行病历和既往完结病历的抽查发现，病历书写质量参差不齐。部分抽查病历存在低级错误和严重漏洞，如诊断与手术侧别不符、诊断名称不规范、次要诊断有漏项等。病历粘贴现象非常普遍，首程中的病例特点大段复制粘贴现病史，无提炼归纳，无法体现正确规范的临床诊疗思维。鉴别诊断仅有“诊断明确无须鉴别”一句，或鉴别诊断不能准确依据疾病的特点鉴别所诊疾病的相同与不同之处，未指出进一步需要做的检查，多数是根据书本知识进行罗列，不能体现住院医师的逻辑思维能力。

3.6 技能操作训练不足，参与的手术及操作数量不达标 在耳鼻喉科专业基地的评估中，对技能操作的检查多抽查音叉的使用与结果判读。结果可见部分学员突击练习的痕迹，操作不够熟练、结果判读不够准确。有些基地的部分手术和操作参与数量不达标，与前文所述专业基地亚专科发展不均衡有关。另有部分学员轮转手册填写的病历中，无任何体现其参与的信息，无其所记录的病程或参与的手术操作记录。

4 持续改进对策

4.1 积极学科建设，亚专业协同发展，满足住培的基本要求 耳科、小儿亚专科相对鼻科、咽喉科、头颈科来说，技术难度和对设备的要求更高，专业基地亚专科发展欠平衡。专业基地应从人才建设、学科发展、协同配合等方面，做好学科建设的顶层设计，使各亚专业协同发展，以满足住培的基本要求。

4.2 建立切实有效的协同基地培训轮转计划，保证培训质量 主基地与协同基地的关系和定位要梳理清楚，住院医师培训的主体工作应由主基地完成。专业基地对协同基地的教学活动、指导教师的培训、住院医师的管理和考核应进行同质化管理。协同基地也应该接受专业基地的统一管理，严格落实培训计划。对于缺项严重的专业和病种可以适当协同其他基地进行培训，以保证培训质量。

4.3 加强师资培训，完善师资评价制度，建立健全奖惩机制 师资的质量直接影响培训的结果。师资培训应多维度、多级别地持续开展。专委会应组织国家级的骨干师资培训班或教学主任研修班，未来拟进一步组建师资培训讲师团在全国进行巡讲培训，统一认识，加强宣传；各省市卫生健康委员会及各基地都应定期组织针对不同层面、不同级别的师资培训[2]。另一方面，应建立360°教师评估体系，建立健全指导教师的奖惩机制，对日常教学培训工作计算工作量，将其纳入绩效体系，关联奖金及职称晋升等，体现工作价值。

4.4 规范教学培训活动，完善出科考试机制，将过程管理融入日常工作 （1）教学培训活动中，教学查房亟待规范。2017年，《中国毕业后医学教育》刊登了《住院医师规范化培训教学查房规范（征集意见稿）》[3]，此规范明确了教学查房的目的、组织安排、教师要求、准备和实施。教学查房要按照住院医师培训要求，精心挑选和设计问题，以问题为导向，提高住院医师分析问题、解决问题以及医患沟通等临床胜任力。（2）评估指标中明确规定了出科考试应包括理论考核及技能操作考核，为提高理论考核内涵，建议建立出科考试试题库，提高考核质量。技能操作考核应有明确的考核评分标准，各亚专科应各进行一次出科考试。（3）入科教育、教学查房、小讲课、疑难病例讨论及出科考试的原始培训资料应妥善保管，融入日常工作持续积累和传承。这一方面是基地教学的资源和财富，另一方面避免为应付评估突击造假。

4.5 提高病历书写质量，避免低级错误，体现临床思维 病历书写是培训的重点之一，电子病历的普及可以提高工作效率，但同时也带来了大量如复制粘贴错误等弊端，不仅影响培训质量，而且造成了医疗安全隐患。因此，大部分基地至今仍要求第一年住院医师需完成2～10份不等的手写住院大病历。同时，专业基地也应该加强临床路径和电子病历模板的结构化建设，并以此加强对住院医师的临床思维的引导和训练，加强首次病程日志中对病例特点的归纳总结，重点训练诊断与鉴别诊断的思路，体现临床思维。

4.6 利用先进的教学方法和教学工具，提高手术技能操作培训水平 耳鼻咽喉科教学具有其特殊性，由于涉及器官都在狭小腔道或空间内，学员很难观摩学习上级医师的操作。近年来，内镜及显微镜设备影像传输系统的普及，方便了耳鼻咽喉专科的教学。专业基地应借助新的教学方法及教学工具，如虚拟现实技术、模拟器、内镜操作训练、解剖训练、动物教学等，提高手术技能操作培训水平。

4.7 加强数据监测，完善评估体系 现阶段，由于评估体系尚不完善，评估的主体还是以现场检查培训过程为主，导致受评单位将主要精力放在迎接检查的台账准备上[4]。美国毕业后医学教育认证委员会从2011年起就开始尝试不再通过检查项目资料，而是重点通过日常监测数据和座谈来评估培训基地，且获得良好效果[5]。未来，基地的日常监测数据如能网络同步上传，评估体系中纳入体现培训质量的相关数据如执业医师资格考试成绩、年度理论测试成绩以及结业考试通过率等，将使整个评估体系涵盖从培训过程到培训结果的全程，评估变得多维度且客观高效，亦会降低实际评估成本。

4.8 组建和培育全国性的专业基地评估专家队伍，统一培训认证 专业基地评估的结果与质量，很大程度上取决于评估专家。评估专家应接受统一的培训认证，明确理解每项评估指标的内涵和评分标准，熟练掌握评估方法，严格认真地执行评估规范并善于总结经验、发现问题。所有评估专家都应使用规范统一的指标体系，并作为唯一依据加以遵循，不得擅自随意突破变通[2]，在全国不同地区评估时也应用统一标准进行衡量。最重要的是，评估专家应能够严格遵守纪律、廉洁秉公、自觉接受监督，要经得起各方压力，客观、公正、公平地开展评估工作，并对评估结果和结论承担相应的责任。

4.9 发挥专委会作用，试点专业评估，将评估结果与基地后续工作挂钩 2019年，中国医师协会毕业后医学教育耳鼻咽喉科专业委员会将完成第二届委员会的换届工作。随后，将试点由专委会牵头组织开展专业评估，全面了解耳鼻咽喉科专业基地的现状、促进住培政策的落地实施、宣教普及住培教学理念、促进全国基地同质化建设。摸索建立出一套适合耳鼻咽喉科专业基地的评估方法，获得客观公正的评估结果，促进基地建设，并与后续基地相关工作如招生[6]、遴选骨干师资培训等挂钩，真正达到“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的评估目的[7]。

总之，全国的住培工作已经逐步开展，耳鼻咽喉科专业基地普遍非常重视住培工作，未来将进一步统一思想，不断完善自身建设，在专业评估的促进和引导下，稳步提高住培质量。