2018年住院医师规范化培训基地评估特点浅析

方才妹，吴振龙

(1.浙江省医学科技教育发展中心，浙江 杭州 310006；2.中国医师协会毕业后医学教育部，北京 100073)

近年来，国家卫生健康委科教司为大力推进住院医师规范化培训（住培）制度实施，委托中国医师协会组织开展住培评估工作，坚持“以评促改，以评促建，评建结合，重在建设”的原则，持续开展住培基地评估，不断完善评估指标、内容、方式，推动解决了住培中的重点、难点和焦点问题，推动住培从“立柱架梁”制度机制建设向“提质增效”质量内涵建设的转变[1]。本文重点分析《2018年住院医师规范化培训评估指标——培训基地》（《住培基地评估指标（2018版）》）的变化特点，综合分析评估工作存在的问题，提出改进建议，不断提升住培评估的科学性、合理性、客观性和有效性。

1 住培基地评估指标（2018版）变化特点

从2015年起，国家住培基地评估均结合住培工作的阶段性重点任务、主要问题和需求来设计评估指标，并不断完善和改进，以发挥评估指标的“指挥棒”“风向标”作用。与前3年的住培基地评估指标相比，住培基地评估指标（2018版）主要有6个方面的特点。

1.1 突出了师资队伍建设，体现质量内涵建设的核心要素 住培基地评估指标（2018版）中，一级指标从2016版的4项增加到5项，并将“师资管理”单独设置为一级指标，明确规定住培基地要科学制订住培师资管理制度，建立师资遴选、聘任、培训、考核、激励和退出机制。此指标的独立设置，遵循了问题导向[2-5]，主要原因为部分住培基地对师资队伍建设的重视程度不够，培训、遴选、聘任、考核、激励和退出制度不完善，造成部分师资不乐于带教、不擅长带教，成为住培向纵深推进的薄弱环节，直接影响到住培的质量建设和可持续发展。此指标的独立设置，凸显了带教师资队伍在住培教学中的核心地位，以及师资队伍建设在培训教育体系中的核心地位，抓住了住培质量保障的核心要素，突出了“体系化建设师资队伍，增强带教师资的责任感、荣誉感和获得感，打造一支技术精湛、教学规范、管理过硬的师资队伍”的工作思路。

1.2 突出了培训过程管理，体现质量内涵建设的关键环节 住培基地评估指标（2018版）中，一级指标将以往版本中的“组织管理”调整为“培训管理”，从原来粗线条的组织架构和政策制定，转向精细管理的具体内容与方式，不仅要关注行政性管理，更要注重专业性管理，特别要把好住院医师从“入口”到“出口”的全过程各个环节的监督指导。此指标的调整，主要依据是近年评估发现，住培推进过程中存在“上面热、下面冷”的层层衰减现象，政策制度常停留在纸面，内涵要素不丰满，未将政策制度有效落地落实。此指标的调整，契合了住培制度发展的新目标，契合了质量内涵建设的新要求，将质量内涵建设体现在培训实施的全过程各环节，推动住培制度真正落地落实落细。

1.3 注重闭环式管理，体现质量内涵建设的具体要求 住培基地评估指标（2018版）更加关注具体评估内容，不再是看“有没有制定政策、有没有计划、有没有要求”，而是看“有了什么、做了什么、怎么做”，甚至要看“取得了什么、发现了什么、改进了什么”，形成了工作连贯实施的“链条环”。这是因为部分住培基地缺乏实施经验，更有些住培基地为评估而评估，做了大量的台账资料应付评估，而没有将精力集中于培训实施。比如，对于临床技能培训中心的评估，不再单独看其建筑面积和设施设备，而要重点关注临床技能培训中心作用的发挥，如何制订管理制度、如何实施培训计划、如何规范培训标准等。对于院级督导，不再是关注有没有建立督导组织、督导工作是否开展，而是关注督导的目标、计划和组织，特别是关注督导的结果以及结果运用、督导后的改进过程与成效，切实达到督导效果，杜绝培训工作的形式化和表面化。

1.4 注重与专业基地衔接，体现质量内涵建设的整体性 在住培制度建立初期，住培基地管理评估注重如何建章立制、如何配置人财物等，与专业基地建设衔接度不够。住培基地评估指标（2018版）突出了住培基地管理评估与专业基地建设的有效衔接，从基地条件、协同管理、轮转过程、考核评估、质量效果和保障措施等方面统一衔接、关联融合，专业基地的实施情况直接影响到住培基地评估结果的优劣。比如，基地条件要看各专业基地的条件如何；协同要看专业基地如何协同合作；师资管理要看各专业基地如何遴选、培训和评价师资，带教工作如何与绩效挂钩；培训质量直接将专业基地的现场评估质量分纳入其中；培训管理全过程均渗入专业基地的具体实施。住培基地评估指标与专业基地实施情况有效衔接，体现住培基地和专业基地相辅相成，体现培训管理与培训实施的不可分割性，可解决管理层与专业基地“两张皮”问题。

1.5 注重核心指标调整，体现质量内涵建设的问题和需求导向 将评估指标划分为核心指标和非核心指标，目的是以核心指标来引导需重点关注、重点解决、重点推进的住培工作。每年的住培基地评估指标均设有核心指标，这些核心指标反映的工作有些是长期性的，有些是阶段性的，有些需要持续关注，有些需要动态调整。比如，全科医师培养是目前的难点和重点[6]，住培经费的使用管理以及住院医师的待遇是焦点，所以，全科医师培养、住培经费使用管理、住院医师待遇等连续被设置为核心指标，需要持续关注、重点推进。住培基地评估指标（2018版）将专业基地的基本条件、轮转管理、结业考核和专业基地质量纳入核心指标，体现了培训质量保障的重要性和培训效果的导向性。

1.6 注重结果判定完善，体现质量内涵建设的统筹兼顾 住培基地评估指标（2018版）总分为100分。2015～2017年的住培基地评估，单纯以分值判定评估结果。2018年的评估，不仅要看分值，还要统筹兼顾核心指标是否合格。比如评估分值≥85分，且不达标的核心指标必须不能多于3项，才判定为合格；70分≤评估分值＜85分，且不达标的核心指标不能多于6项，才判定为基本合格。对合格与基本合格的判定必须统一考虑核心指标，一旦核心指标不符合要求，评估分值再高，也不能判定为合格或基本合格。当不合格的核心指标达到一定数量，可以直接给予黄牌警告或红牌撤销。这种评估结果的判定标准，既能体现住培基地的整体水平，也凸显了核心指标的核心作用，使结果判定更为科学合理。

2 评估指标应用情况

2.1 2018年基本评估结果 2018年，中国医师协会评估了21个省（区、市）62家住培基地及其347个专业基地，其中内科、外科、急诊科和麻醉科4个专业基地必评估。按照评估结果判定标准，62家培训基地中5家（8%）合格，50家（81%）基本合格，7家（11%）黄牌警告限期整改，0家红牌撤销。347个专业基地中，75个（22%）合格，227个（65%）基本合格，42个（12%）黄牌警告限期整改，3个（1%）红牌撤销。专业基地评估覆盖19个住培专业，内科专业基地61个（13个合格，40个基本合格、8个黄牌警告限期整改），外科专业基地61个（11个合格、42个基本合格、8个黄牌警告限期整改），急诊科专业基地58个（12个合格、35个基本合格、9个黄牌警告限期整改、2个红牌撤销），麻醉科专业基地56个（19个合格、31个基本合格、6个黄牌警告限期整改）。2015～2017年共评估271家培训基地，15家（6%）住培基地被黄牌警告限期整改。2018年黄牌警告限期整改的比例高达11%，较前3年明显增高5个百分点。

2.2 2018年住培基地评估分值情况 2017年和2018年住培基地评估主要从住院医师投诉多的，网络监测问题多的，住院医师执业医师资格考试、结业理论考核成绩排名相对靠后的第一批住培基地中遴选评估对象。2017年评估了29个省（区、市）80家培训基地及其457个专业基地，内科、外科、急诊科是必评估的专业基地。本文对2017年51家和2018年59家均有必查专业基地的住培基地进行评估分值情况分析，将评估分值分为6个区间段，见表1。2018年住培基地评估总分，总体上较低，主要集中于70～75分段（占57.6%），较2017年的33.3%明显增高，说明2018年基本合格主要集中在低分区段。而2018年得分80分以上的住培基地仅6家（占10.2%），比2017年19家（占37.3%）明显降低，说明2018年综合评估难以取得高分。

表1 2017～2018年全国住培基地评估综合评分情况［n（%）］Table 1 Scores of the evaluation on the national bases of the standardized training for the residents of year-2017 and year-2018

2.3 住培基地与专业基地评估分值情况 总体来看，专业基地评分高于住培基地平均分，且住培基地评分与专业基地评分呈正相关性，显示住培基地优劣与专业基地好坏息息相关，见表2、表3，图1、图2。

表2 2017年住培基地综合评分与专业基地评分情况Table 2 Scores of the evaluation on the total base and the professional bases of the standardized training for the residents of year-2017

表3 2018年住培基地综合评分与专业基地评分情况Table 3 Scores of the evaluation on the total base and the professional bases of the standardized training for the residents of year-2018

图1 2017年住培基地综合评分与专业基地评分情况Figure 1 Scores of the evaluation on the total base and the professional bases of the standardized training for the residents of year-2017

图2 2018年住培基地综合评分与专业基地评分情况Figure 2 Scores of the evaluation on the total base and the professional bases of the standardized training for the residents of year-2018

3 住培基地评估存在的问题

住培基地评估已开展4年，在这个过程中，中国医师协会修订评估指标，探索了多种评估方式，积累了一定的评估经验，取得了明显的评估成效。但也暴露出评估指标、评估方式、评估实施和评估运用等方面的问题，亟待改进完善。

3.1 少数评估指标尚有待改进 少数评估指标设置缺乏依据和前期引导，此类指标在评估时通常全部满分，或者全部零分，缺乏区分度。比如“保障措施的签订协议”，指标要求住培基地与省级卫生行政部门签订住培基地责任书。国家住培政策制度中没有签订责任书的要求，这就导致大部分省份为应付评估，临时签订了责任书，无论是内容还是执行都难以达到实际效果，但评估中所有住培基地这一项都得满分。再比如“绩效考核”，指标要求“师资管理的带教活动考核，将带教活动纳入个人绩效考核且不低于考核总分的8%”，“保障措施的专业基地绩效考核不少于绩效考核总分的10%”，国家住培政策中只要求“与绩效挂钩”，没有具体比例要求，加上缺少前期引导，在实际评估时所有住培基地此项都为零分。少数评估指标从职权归属看，主责不在住培基地，比如“紧缺专业招收”是一项系统工程，而非住培基地所能掌控，将“紧缺专业招收任务完成情况”列入住培基地评估指标，尚欠科学。另外，专业基地评估指标也存在内容设置要求不统一、与专业基地培训细则有差异、与质量内涵建设要求不相符等问题，如部分专业基地评估指标设有理论考核，但现场评估时却取消了理论考核，影响理论考核的赋分。

3.2 评估专家理解运用指标有差异 在图1、图2 中出现高分区段住培基地评分与专业基地评分出现负相关关系，这与评估专家的评估把控有一定关系。评估结果与专家对住培政策制度、管理和实施、培训内容总则和细则的熟悉程度有关，与评估专家的评估经验有关，与评估专家的现场把控力有关。每个评估指标均有目的、要求和方法，但常常会出现下列问题，比如，少数专家对指标把握还停留在“有或没有”的环节；有的专家只关注“做”，却忽视了“做得实不实、对不对”；有的专家评估方法运用单一，缺乏灵活性，有的过分专注于台账资料，而忽视交流或专业基地现场查看；有的专家对评估重点不够突出，问题表达不够精准，结果判定把关不严。

3.3 多种评估方式运行机制有待完善 目前，住培评估采用综合评估、专业评估、飞行检查、网络监测等多种形式，以适应住培推进实施的需求，但在统筹运用方面存在一些问题。专业评估方式的探索始于2016年，中国医师协会2016年对全科医学科、儿科、麻醉科进行专业评估，2017年对全科医学科、核医学科、超声医学科进行专业评估，2018年只对全科医学科进行了专业评估。3年间，专业评估的专业具有不确定性和非连续性。专业评估与综合评估缺乏对接沟通，评估基地遴选、计划制订、评判结果等方面的信息不能互通有无，缺乏有效统筹组织，容易出现专业评估与综合评估的重叠。一家住培基地同一年可能接受多项评估，特别是在综合评估中，全科医学科是核心指标，是必查项目，这与专业评估有一定重合，易造成人力、物力、财力的浪费。

3.4 评估结果运用力度不够 从评估结果反馈来看，每次评估都要进行两种类型的反馈，一是现场反馈，评估结束时，评估专家与被评的住培基地进行现场评估情况反馈，起到告知和指导作用，缺乏刚性约束。二是行业通报，中国医师协会综合评估专家结果后，报经国家卫生健康委员会批准，对黄牌警告限期整改或红牌撤销的住培基地或专业基地进行行业内通报，具有一定的刚性要求。但通报只涉及被亮黄牌或红牌的住培基地或专业基地，对其他被评估住培基地或专业基地存在的问题缺乏明确的整改要求，容易出现“评而不改”的现象，直接影响评估效果。

4 思考与建议

4.1 微调住培基地评估指标，全面修订专业基地评估指标 根据2018年评估结果数据分析，结合评估指标特点，发现住培基地评估指标（2018版）较好地契合了现行的住培工作实际，可保持一定的稳定性，作为住培基地不断建设发展的方向性指南，经评估发现的一些问题可以组织专家做适当的调整优化。专业基地评估指标，由于培训内容与标准（细则）与基地遴选标准（细则）做了修订，加上其自身存在的一些问题，所以建议进行全面修订，确保专业基地评估指标与专业基地的两个细则相吻合，与住培基地质量内涵建设要求相吻合，与住培发展趋势相吻合。

4.2 加强评估专家队伍建设，建立一支核心专家团队 住培基地评估是一项专业性很强的工作，要确保评估公平公正、合理科学、同质等距，评估专家的能力和素质至关重要。评估专家既要懂临床，又要懂管理；要及时跟进住培的发展变化，熟悉住培政策制度标准的实质，熟悉每项评估指标设置的目的、含义和要求；要熟练掌握不同内容要求的不同评估方法；要具备科学精神和职业道德。为解决评估专家队伍能力、素质参差不齐的问题，一是建议建立专家库，实现信息化分层分类管理。从两个标准和细则的熟悉度、评估指标的熟悉度、评估方式运用能力、发现问题能力、文稿总结撰写能力以及团队服从意识、评判客观性等方面来考核评估专家，将评估专家分为3个层次：第一个层次为合格，作为首选的评估专家；第二个层次为一般，作为次选的评估专家，可给予机会再锻炼；第三个层次为不合格，不纳入专家库。同时，按专业类别建立专家队伍，实现信息化遴选、通知、专家测评等一体化运用管理。二是建议开展培训和传帮带，不断壮大专家队伍。从评估专家应该具备的能力、素质开展统一系统的培训，力求专家队伍同质化。培训实行分类培训，对已参加过评估的专家实施培训，确保专家间存在的问题达到有效解决，达到尺度统一；对未参加过评估的“新手”专家，优先从专业基地教学主任中遴选，开展系统性培训，培训合格者再进入评估实践环节，每批次可安排1～2名“新手”专业基地专家，并安排1名“新手”管理专家作为评估组组长助理，实行实践的传帮带，评估结束由组长和同组其他专家测评，以决定其能否进入专家库。通过以上措施，建立并不断充实一支核心评估专家团队。

4.3 多种评估方式统筹运用，有统有分尺度一致 目前，住培处于巩固完善发展阶段，住培评估多形式存在有其必要性，可以以综合评估为主，探索专业评估，健全网络监测，重视飞行检查。同时需建立多种评估方式的统筹运行机制，在国家卫生健康委员会科教司的统一领导和部署下，中国医师协会毕业后医学教育部综合评估处全面负责评估工作，制订评估规划和年度计划，明确各种评估运行机制，实现统一管理，有序实施。

综合评估主抓综合性医院（住培基地）和培训人数多、覆盖范围广的专业基地，确保专家团队资源的有效利用和住培基地工作的整体推进。专业评估主抓专科医院（住培基地）和专科性比较强、培训人数少、覆盖面小的专业基地，更加体现专业性，减少评估的重复性。网络监测根据住培实施特点，抓住关键问题，完善住培管理系统，实现住培信息动态更新、实时获取，提高管理效率和客观性。飞行检查主要针对日常监测及投诉反映问题较多的住培基地，根据舆情情况，突击检查核实，有针对性地解决有关问题。

4.4 建立住培基地评估整改跟踪机制 住培基地评估必须始终坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”这个总原则。评估结果有亮点、有问题，亮点要做到有效梳理归类，及时推广借鉴；问题必须整改到位，跟踪到位，实现“评估一家、建设一家、带动一片”。需建立住培基地评估整改跟踪机制，受评的住培基地，无论是否被亮黄牌或红牌，都要对存在问题进行有效整改。评估整改跟踪机制实行分级管理，评估结果建议由国家卫生健康委科教司统一通报给基地所属的省级卫生健康委，体现政府主导，确保通报的权威性和严肃性。整改跟踪由省级卫生健康委负主要责任，实行属地化跟踪，在住培基地确实整改到位的前提下，向国家卫生健康委提交整改报告并提出复核申请，国家卫生健康委委托中国医师协会组织抽查复核。评估通报必须明确整改要求、时间及制约措施，应遵循医学教育规律和住培基地建设实际，不可急于求成，整改期限不能少于6个月，并视问题性质和严重性延长整改时间，确保问题整改到位。对复核发现整改不到位的，将整改期限延长到1年，二次整改期间不得招收住院医师。对黄牌警告限期整改的住培基地，当年应停止其招收住培学员，整改复核不到位的给予撤销基地资质。

住培基地评估是推动住培发展的重要举措，是有效解决住培难点、焦点问题的重要利器。为达到评估效果最大化和真正目的，需建立完善的评估制度[7]，使评估制度化、常态化[8]。住培基地需从自身做起，全面开展自我评估和自我整改；各省（区、市）根据评估要求，结合省域住培工作实际，发挥属地化管理作用，开展灵活多样的评估工作，指导并监督基地建设与整改；中国医师协会要发挥政府的“参谋、智囊”和与住培基地的“桥梁、纽带”作用，统筹运用多种形式的评估，形成工作合力，推动住培工作稳步发展。