腹腔镜手术中麻醉及呼气末二氧化碳分压水平对脑血流灌注的影响分析

平姣

【摘要】 目的 分析腹腔镜手术中麻醉及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）水平对脑血流灌注的影响。方法 92例腹腔镜手术患者， 根据不同麻醉方式分为观察组和对照组， 每组46例。观察组患者采用七氟醚吸入麻醉， 对照组患者采用丙泊酚静脉麻醉。观察比较两组患者麻醉前（T0）、PETCO2 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 15 min时（T1）、PETCO2 25 mm Hg 15 min时（T2）和手术结束时（T3）的脑血流灌注指标[搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、舒张期末流速（Vd）、动脉平均流速（Vm）、收缩期峰值流速（Vs）]变化情况。结果 T2时， 观察组患者的PI（0.83±0.10）明显低于对照组的（0.99±0.08）， Vd、Vs、Vm均明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;而两组患者的RI比较差异无统计学意义（P>0.05）。T0、T1、T3时， 两组患者的RI、PI、Vd、Vs、Vm比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 与丙泊酚静脉麻醉方式相比， 在腹腔镜手术中采用七氟醚吸入麻醉可有效改善低碳酸症引发的脑血流减少情况， 减少PETCO2水平对脑血流灌注的影响， 能够维持脑血流灌注量稳定。

【关键词】 腹腔镜手术;脑血流灌注;呼气末二氧化碳

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.059

随着医学技术的进步和发展， 腹腔镜手术等微创手段在实践中具有手术创伤小、术后恢复快、安全性高、疗效确切的明显优势， 因此在临床领域中得到逐步应用和推广。但术中腹腔内灌注的二氧化碳（CO2）会增加患者腹腔内压力， 影响脑血流灌注量， 改变颅内压水平。为了探讨更加合理的麻醉方案， 改善低碳酸症引发的脑血管张力升高、血流减少情况， 本文以92例腹腔镜手术患者作为研究对象， 就不同麻醉方案的应用效果展开分析， 现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年4月～2018年10月收治的92例腹腔镜手术患者， 根据不同麻醉方式分为观察组和对照组， 每组46例。观察组患者中， 男24例， 女22例;年龄32～75岁， 平均年龄（58.73±9.59）岁;手术类型：胆囊切除术23例， 阑尾切除术17例， 卵巢囊肿切除术6例。对照组患者中， 男26例， 女20例;年龄34～76岁， 平均年龄（58.54±9.43）岁;手术类型：胆囊切除术21例， 阑尾切除术18例， 卵巢囊肿切除术7例。两组患者的性别、年龄及手术类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究已经本院伦理委员会批准通过， 所有患者及其家属均签署知情同意书。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①年龄32～76岁;②美国麻醉麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级[1];③无血液、内分泌系统疾病。

1. 2. 2 排除标准  ①药物过敏;②手术禁忌证;③术前无脱水、低蛋白血症、贫血等异常情况;④器质性功能障碍;④临床资料缺失。

1. 3 方法 所有患者均行腹腔镜手术治疗。进入手术室后， 患者取平卧位行全身麻醉， 10 min后待患者生命体征平稳后， 采用美国GE公司生产的VOLUSON-730超声诊断仪检测患者脑血流灌注相关指标水平， 检测前在探头上涂抹足量耦合剂， 频率2 MHz， 在颞窗局部安置探头， 深度50～55 mm， 测量双侧脑血流速， 选定信号较好的一侧， 调节探头， 确保脑动脉血流频谱信号显示状态良好， 使用头架固定。观察组患者采用面罩吸氧， 予以七氟醚吸入麻醉， 氧流量2 L/min， 七氟醚吸入浓度6%。对照组患者采用丙泊酚静脉麻醉， 血浆靶控浓度3.6～4.0 ?g/ml。待患者处于无意识状态后给予枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司， 国药准字H20113508）2.5 ?g+注射用苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司， 国药准字H20061298）0.15 mg/kg， 静脉注射。维持麻醉时， 观察组使用1.5最小肺泡浓度（MAC）七氟醚+注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司， 国药准字H20123422）0.15 ?g/（kg·min）：对照组采用丙泊酚3.6～4.0 ?g/ml+瑞芬太尼0.15 ?g/（kg·min）。术中建立气腹， 输注CO2 ， 压力12～14 mm Hg。完成后， 患者取头低脚高位， 待术中生命體征稳定后， 调节通气频率， 保持潮气量不变， 使PETCO2达到15、25 mm Hg， 待PETCO2稳定15 min后再测定数据， 完成测量后恢复基础参数， 潮气量10 ml/g， 频率12次/min。

1. 4 观察指标及判定标准 采用美国GE公司生产的VOLUSON-730超声诊断仪观察T0、T1、T2和T3各时间段患者脑血流灌注相关指标水平， 包括PI、RI、Vd、Vm、Vs。Vd、Vm、Vs越高， PI、RI越低， 表示麻醉及PETCO2对脑血流灌注的影响越小。

1. 5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者各时间段RI和PI比较 T2时， 观察组患者的PI（0.83±0.10）明显低于对照组的（0.99±0.08）， 差异有统计学意义（P<0.05）;而两组患者的RI比较差异无统计学意义（P>0.05）。T0、T1、T3时， 两组患者的RI、PI比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者各时间点Vd、Vm、Vs比较 观察组患者T0、

T1、T2、T3时的Vd依次为（46.23±8.86）、（62.84±10.29）、（29.78±7.34）、（42.32±9.13）cm/s， Vm依次为（65.17±9.21）、（86.05±10.17）、（46.34±8.93）、（62.22±13.68）cm/s， Vs依次为（97.61±12.12）、（118.45±16.64）、（67.53±12.75）、（91.87±16.68）cm/s;对照组T0、T1、T2、T3时的Vd依次为（46.62±8.37）、（63.15±10.48）、（21.95±4.28）、（41.62±9.87）cm/s， Vm依次为（64.98±9.35）、（85.74±10.39）、（36.29±6.54）、（61.85±13.53）cm/s， Vs依次为（97.71±12.18）、（118.31±15.47）、（56.85±9.86）、（91.82±15.85）cm/s。T0、T1、T3时， 两组患者的Vd、Vs、Vm比较差异均无统计学意义（P>0.05）;T2时， 观察组患者的Vd、Vs、Vm均明显高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

在临床中， 麻醉是影响人体大脑能量代谢和氧供需平衡的重要因素， 不同的麻醉方式可通过相应的作用机制， 改变患者脑血流量， 增加脑血管张力， 而通过降低动脉二氧化碳分压可有效促进脑血管收缩， 减轻麻醉药物对颅内压的影响， 因此有必要探讨更加科学、合理的麻醉方式[2-4]。

本文结果显示， T2时， 观察组患者的PI（0.83±0.10）明显低于对照组的（0.99±0.08）， Vd、Vs、Vm均明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 而两组患者的RI比较差异无统计学意义（P>0.05）。T0、T1、T3时， 两组患者的RI、PI、Vd、Vs、Vm比较差异均无统计学意義（P>0.05）。上述结果提示， 两组患者在不同PETCO2下的脑血流灌注相关指标均存在不同程度的变化， 其中观察组患者脑血流指标水平受到的影响程度更小， 脑血流灌注量更加稳定。初步分析发现， 在腹腔镜手术中建立气腹后会导致腹压升高， 从而减少下肢静脉回流， 增加人体胸腔局部压力， 影响左心室充盈， 进而降低心排出量， 促使动脉二氧化碳分压升高， 从而诱发高碳酸血症， 增加患者的手术风险。由于脑血管对动脉二氧化碳分压的波动较为敏感， 因此二氧化碳分压与脑血流量水平存在密切关联， 当PETCO2升高时脑血流量会随之降低， 但不同麻醉方式对脑血流的影响程度存在明显差异[5]。结合本次研究结果可知， 七氟醚对脑血流的影响弱于丙泊酚， 提示在PETCO2处于高水平状态下极有可能增加患者脑缺血潜在风险， 而使用七氟醚则可有效避免或减轻低碳酸症导致的脑缺血事件发生。熊昕等[6]对40例腹腔镜手术患者研究后发现， 丙泊酚麻醉和七氟醚麻醉中患者的脑血流指标水平均会受到PETCO2水平的影响， 但后者可有效改善低碳酸血症导致的脑血流减少、脑血管张力增加情况， 维持脑血流灌注量平稳， 此结果与上述分析结果相吻合。

综上所述， 在腹腔镜手术中采用七氟醚吸入麻醉和丙泊酚静脉麻醉两种方式， 前者能够有效减轻低碳酸症诱发的脑血管张力增加情况， 减少PETCO2水平对脑血流灌注的影响， 维持脑血流灌注量稳定， 因此在腹腔镜手术中首推七氟醚吸入麻醉。

参考文献

[1] 邓小明， 姚尚龙， 于布为， 等. 《现代麻醉学》再版发行. 中国卫生人才， 2014， 16（9）：94-95.

[2] 李永强， 李宪营， 崔魁. 不同潮气量加低水平呼气末正压通气对全身麻醉腹腔镜手术患者呼吸功能的影响. 中国实用医刊， 2017， 44（10）：93-96.

[3] 秦培娟， 殷积慧， 王桂娥， 等. 小潮气量加低水平呼气末正压通气对腹腔镜手术患者呼吸力学及肺氧合功能的影响. 中国微创外科杂志， 2011， 11（3）：210-214.

[4] 史文生， 齐志温， 陈静. 全麻腹腔镜胆囊切除术中应用小潮气量联合低水平呼气末正压通气对患者呼吸功能的影响. 临床医学， 2011， 31（2）：82-83.

[5] 何思伟， 毛小川. 腹腔镜手术中麻醉及呼气末二氧化碳水平对脑血流灌注的影响分析. 检验医学与临床， 2017， 14（14）：2148-2149， 2161.

[6] 熊昕， 龙文飞， 林明， 等. 腹腔镜手术中不同呼气末二氧化碳分压水平对脑血流灌注的影响. 医学临床研究， 2014， 31（8）：1626-

1629.

[收稿日期：2019-01-11]