基于疼痛和关节僵硬探讨肩周炎推拿策略

罗详飞　陈兰　肖清清　黄晓蓉　古志勇

摘要：肩周炎的两大主要症状是疼痛和关节僵硬功能受限。目前肩周炎的治疗就是针对其两大主要症状，以缓解疼痛和改善功能为目的。因此，推拿策略应围绕该两大主要症状，知其体相，识其部位，以避免盲目治疗;分期论治，扶正祛邪，抓主症，以彰显辨证辨筋论治;动静结合，提高医患认知，消除顾虑。

关键词：肩周炎;疼痛;关节僵硬;推拿

中图分类号：R274.96    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）09-0117-03

Discussion on Massage Strategies for Scapulohumeral PeriarthritisBased on Pain and Joint Stiffness

LUO Xiangfei¹， CHEN Lan¹， XIAO Qingqing²， HUANG Xiaorong¹， GU Zhiyong³

1. Orthopedics Department， Chengdu Xindu District Hospital of TCM， Chengdu 610500， China;2. Sichuan Orthopedics Hospital， Chengdu 610041， China; 3. Yudu County Hospital of TCM， Ganzhou 342300， China

Abstract： The two main symptoms of scapulohumeral periarthritis are pain and limited function of joint stiffness. At present， the treatment of scapulohumeral periarthritis is targeted to its two main symptoms， aiming at relieving pain and improving function. Therefore， Tuina strategies should focus on the two main symptoms， knowing their physical features and recognizing their locations， in order to avoid blind treatment; scapulohumeral periarthritis should be treated by stages， strengthening healthy qi and eliminating pathogens， grasping the main symptoms and highlighting the syndrome differentiation and treatment variation; combination of dynamic and static should be addressed to improve the doctor-patient cognition， and eliminate concerns.

    Keywords： scapulohumeral periarthritis; pain; joint stiffness; massage

臨床上，肩周炎有广义和狭义之分。广义是指由多种病因导致渐进性发展的肩关节周围软组织炎性粘连、僵硬引起肩关节疼痛和运动功能障碍，甚则肌肉萎缩的一组疾病统称，包含肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冻结肩、肩峰撞击综合征等;狭义则指冻结肩（粘连性肩关节囊炎）。兹主要讨论狭义肩周炎。肩周炎是肩部的常见病，好发于40～70岁，而以50岁左右最多见^[1-3];女性多于男性，左右侧无明显差异，一侧发病后对侧发病概率约为10%，同侧复发者罕见^[3]。

有资料显示，糖尿病患者的肩周炎发病率为10%～20%^[4-6]，且病情更重，病程迁延，疗效差，常呈顽固性疼痛。肩周炎分为原发和继发两类。原发性肩周炎是病因不明确的特发性肩周炎，继发性肩周炎是指因外伤或手术出现的。肩周炎的两大主症是疼痛和关节僵硬功能受限。急性期的主症为疼痛，慢性期的主症是关节僵硬功能受限。肩周炎治疗目的是缓解疼痛，恢复肩关节功能。兹从肩周炎两大主要症状的特点探讨其推拿治疗。

1  两大主症特点

疼痛是肩周炎早期主要症状。在性质上，发病初期仅为酸痛，呈渐进性加重，夜间更甚并影响睡眠，亦可为钝痛、刀割样疼痛，常于受寒及劳累后加重;在部位上，主要位于肩部，可放射至背、手、颈、前臂等，肩关节外展、外旋、后伸时疼痛加剧。压痛的范围广泛，但以肩峰下滑囊、结节间沟、喙突、大结节等处多见，若有明显滑膜积液或肿胀时，肩关节整个区域内均有压痛。根据不同病理过程，肩周炎可分为急性期、粘连期、缓解期，但临床表现为典型分期的并不多见。急性期疼痛最为严重，持续大约2～9个月后逐渐缓解，但仍有部分患者长期遗留不同程度疼痛。

关节僵硬功能受限是肩周炎另一主要症状，关节僵硬和功能受限常伴随。关节僵硬以晨起为甚，活动后好转。功能受限主要以外展、外旋、后伸、内旋为主，如不能穿脱衣服、梳理头发、清洗背部等。关节僵硬功能受限是关节囊及周围软组织粘连的结果。

肩周炎病位在筋，病机不外乎虚实，核心是筋失濡养。其内因是正气不足，而邪气是发病的重要条件。虚则不荣则痛，实则不通则痛。治疗关键在“通”，扶正补虚可通，祛邪通络化瘀亦可通，主要抓主症辨虚实以扶正祛邪。肩周炎可归为慢性筋伤范畴，其病理改变主要是络脉痹阻、筋肉粘连、关节不利。生理上，筋的特性乃各循其位，喜温恶寒，喜柔恶刚，赖血养，主动且须诸筋协调^[7]。因此，推拿应发挥好祛邪（行气活血、散寒通络）和扶正（温养筋脉、调和气血）的作用。

2  治疗策略

2.1  知其体相，识其部位

推拿遵《医宗金鉴·正骨心法要旨》“十二经筋之罗列属序，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，故知其体相、识其部位是治疗前提。笔者认为这不仅要求术者掌握功能解剖，还须熟识经络走向，如此才能治疗精确有效，不遗漏。

肩关节是由以下6个部分构成的肩关节复合体：盂肱、肩锁、胸锁3个解剖学关节和肩胛-胸壁结构、肩峰下结构（又称肩峰下关节或第二肩关节）2个关节样结构，以及喙锁间韧带样连接，彼此相互协调配合，共同完成复杂和谐的肩部运动。肩部外展及前举的活动肌是三角肌和冈上肌，冈下肌、小圆肌及肩胛下肌则为了肱骨头移位而协同收缩将肱骨头向盂内压缩。

外旋活动肌为冈下肌，小圆肌和三角肌后部则辅助外旋，外旋时菱形肌和斜方肌使肩胛骨内收。内旋活动肌是胸大肌、背阔肌和肩胛下肌，大圆肌起辅助作用，内旋时前锯肌和胸小肌使肩胛骨外展。后伸活动肌是三角肌中部及后部，肩胛下肌起协同作用。这有助于术者根据患者疼痛部位判断相应出现问题的肌肉，也有利于更准确找出痛点。

手阳明大肠经沿臂外侧至肩峰前下方的肩髃，经项部第一胸椎棘突下方，再经前方锁骨上缘入体内，络于肺，过膈，属大肠。手太阳小肠经沿臂后内缘上行，经肩关节后下方的肩贞、冈下窝中央的天宗、冈上窝中央的秉风，继向上内经肩外俞、肩中俞，交会于足阳明胃经的缺盆（位于锁骨上大窝）。手少阳三焦经循臂外侧的天井、清冷渊，上行至肩髎（肩峰后下方）。熟悉上述经络走向有利于更好运用经络理论取穴、配穴。

2.2  分期论治，祛邪扶正，抓主症

急性期以疼痛为主症，推拿以行气活血、止痛祛邪为主，辅以温养筋脉、调和气血以扶正。手法轻重交替，应在治疗前寻找痛点，并施以力度中等深透的分筋和点穴以达以痛定痛，但以轻柔为主。具体以?、拿、揉、分筋、点穴为主，适当配合摇肩手法。

慢性期以功能障碍僵硬为主症，推拿以温养筋脉滑利关节扶正为主，辅以行气活血、舒筋活络以祛邪。手法主要是松解粘连、舒筋解痉、温养筋脉，以恢复关节功能，重点治疗粘连部位，手法可重但以术后不加重为宜，同时加强功能锻炼。具体以摇法为关键，以?、拿、揉、分筋、点穴为准备手法，温养筋脉，改善肩关节血供，以利于粘连的修复及松解，准备充分才可摇肩，手法应以柔和为主，不可刚强，以免造成新的损伤。

手法操作方法。①?肩。?肩前肩后：双手以掌指关节着力，分别置患肩前（中府、云门）和肩后（秉风、肩贞、天宗、臑俞）穴作?法4～6 min，以行气止痛、温养筋脉。?三角肌：术者一手托患肘，使患肩外展、内收、外展外旋，另手以掌指关节着力沿三角肌前后緣及止点处作?法2～3 min，以舒筋活络、温养筋脉。②揉肩。揉中府和天宗，揉肩井和臂臑：以食中环指末节指腹或掌根着力，双手揉患侧中府和天宗1～2 min，揉患侧肩井和臂臑1～2 min，以行气活血通经止痛，温养筋脉。③拿肩。拿肩缝：双手分别置于患侧肩关节缝、肩井处作拿法1～2 min，以调和气血、舒筋活络，松解粘连。拿三角肌：沿患侧三角肌作拿法1～2 min，以活血通络。拿小肠经、心经：一手握住患肢前臂，另手沿小肠经、心经走行，由腋部拿至腕部止，重复3～4遍，以活络止痛，用于伴上肢痛的治疗。④分筋。以指端螺纹面或掌根尺侧缘着力，保持深透的压力，在痛点或筋结处作由近向远或由中心向侧方缓慢的皮下滑动，重复3～4遍，以达舒筋解挛，松解粘连。⑤点穴。点按曲池、合谷、肩中俞、秉风、天宗、腕骨、后溪等以行气止痛。⑥摇肩。患者坐位，术者立其身后，一手扶住患侧肩关节，另手握持患侧肘部，以肩关节为轴心，分别做向前、向后的回环旋转运动。与上述5种手法交替使用，以松解粘连滑利关节。如肩关节粘连严重，关节功能障碍严重，则扶持肩部的手须将肩胛骨按压固定，方能避免肩胛胸壁关节随之活动。

2.3  动静结合，认识正确

运动是基础治疗，在本病治疗及康复过程中有特别重要意义。急性期以疼痛为主，被动活动有较大范围，此时应减轻持重，减少肩关节活动，进行轻柔（疼痛耐受范围内）功能锻炼，静中有动，动静结合，以柔为要。慢性期关节已粘连，活动严重障碍，肌肉萎缩，需加强功能锻炼，但不应操之过急，宜循序渐进，逐步加大活动范围和力量，以锻炼时不引起剧烈疼痛为度。对存在关节僵硬功能受限患者，可反复多次少量做外展、上举、内旋、外旋、前屈、后伸活动，如手指爬墙（可锻炼每个方向活动度）、体后拉手（主要锻炼内旋和后伸）等，在疼痛可耐受极限处停留片刻后缓慢收回，可出现以痛定痛效果，还可使肌肉韧带在持续应力作用下出现蠕变的生物力学，有利于粘连松解。总之，动中有静，动静结合，以慢为要。

在肩周炎治疗和康复过程中，医生和患者应对其有正确认识，医生治疗时不急躁，患者在康复过程中不急于求成，则能缩短治疗和康复的时间。值得注意的是，临床上肩周炎病程长、疗效慢，部分患者虽可自行痊愈，但时间长、痛苦大、功能恢复不全;有糖尿病的肩周炎患者，病情和预后都更为严重;另外，外伤诱发的肩周炎疼痛较重，肩关节功能恢复较慢。

3  小结

肩周炎的两大主要症状是疼痛和关节僵硬功能受限，其治疗就是针对两大主症，以缓解疼痛和改善功能为目的。推拿治疗的策略应围绕两大主要症状，遵从筋的特性，知其体相，识其部位;分期论治，扶正祛邪，抓主症;动静结合，认识正确。总之，肩周炎推拿从其两大主要症状入手可抓住关键，突出其重点，分清治疗先后，以获得满意效果。

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