QRS终末扭曲对急性ST段抬高型心肌梗死患者病情及预后的评估价值

包健敏，唐燕，余秋喜，邓君，李阳，鲁妍，刘宇石，汪文锦

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具 有典型的缺血性胸痛，且持续超过30 min，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变的一类急性心肌梗死，病死率和致残率极高[1,2]。因此，有必要对患者采取早期诊断措施以尽早确诊和进行治疗。目前，临床常用的诊断方法为心电图检查，典型的STEMI患者的心电图检查的结果表现为ST段弓背向上抬高，图像呈单向曲线，并可能出现病理性Q波和R波的波形降低。研究表明在STEMI患者心电图检查中的QRS波群变化对于STEMI患者的病情判断有指导意义[3]。心电图QRS波的形态可通过QRS积分计算，波形扭曲越严重则QRS积分越大[4]，因此通过心肌梗死患者QRS波形扭曲程度评估患者病情程度。本文探讨QRS终末扭曲对STEMI患者病情及预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选取2016年6月～2017年6月于湖北省第三人民医院心功能科收治的139例STEMI患者为研究对象，年龄48～81岁，平均年龄（67.91±8.93）岁，男性74例，女性65例。入组标准：①经心电图检查、冠状动脉（冠脉）血管造影、体征检查确诊为STEMI，符合诊断标准[5]；②无主动脉夹层、心脑血管疾病；③入组前未服用相关治疗药物，或采取其他治疗措施影响本研究检查结果。排除标准：①并发其他心血管疾病；②心肌梗死症状为继发性，或其他疾病导致的并发症；③恶性肿瘤患者、妊娠哺乳期妇女、精神状态异常患者。入组患者按心电图特征分为QRS终末扭曲组（n=61）和非QRS终末扭曲组（n=78）。QRS终末扭曲的判断标准为：①心电图的两个导联呈RS形态或S波消失；②两个导联以上呈QS形态的导联J点位于R波振幅的1/2以上。满足其中1条即可判断为QRS终末扭曲[6]。所有受试者均签署了知情同意书，研究方案经医院伦理学委员会批准。

1.2 研究方法 所有患者均接受心电图检查，采用HW-E100型数字式多道心电图机（翰林经纬科技北京有限公司）进行检测，检查过程严格按照操作规范进行。检查过程中保持基线平稳，每个导联记录3～4个完整的心电周期。STEMI心电图判断标准为：V1～V3导联ST段抬高，抬高幅度≥0.2 mV，除aVR导联外，其他ST段抬高幅度≥0.1 mV。记录患者性别、年龄、病程及合并症，并确定心肌梗死位置、溶栓治疗比例、ST段抬高的导联数及QRS积分。采用Selvester积分系统计算QRS积分；采集患者入院时的空腹静脉血，采用SMT-100式全自动生化分析仪（北京普朗医疗器械公司）检测患者的肌酸激酶和心肌酶。采用IE33型心脏超声诊断仪（飞利浦公司）检测患者的左室射血分数。对患者随访1年，记录心血管不良事件（心律失常、心力衰竭、心绞痛和心肌梗死）情况、死亡及Killip心功能分级。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者性别、合并症、心肌梗死位置、溶栓治疗比例、ST段抬高导联数目比较差异无统计学意义（P＞0.05）。QRS终末扭曲组患者的年龄、病程、QRS积分、心肌酶、肌酸激酶水平高于非QRS终末扭曲组，而左室射血分数低于非QRS终末扭曲组，组间差异显著（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者预后指标比较 在两组患者预后指标比较中，QRS终末扭曲组患者不良心血管事件发生率和死亡率均高于非QRS终末扭曲组，Killip心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者比例高于非QRS终末扭曲组，组间差异显著（P＜0.05）（表2）。

表1 临床资料比较

3 讨论

STEMI是一种严重的心血管疾病，有较高的发病率和危害性，致残率及致死率均较高，且具有发病急促的特点，患者出现严重的胸前区疼痛，并可能出现休克、心律失常、心绞痛等症状[7]。冠状动脉造影是诊断冠心病、急性心肌梗死等心血管疾病的首选的金标准，虽然具有较高的准确性，但在检查过程中，具有一定的创伤性，且检查操作较为复杂，较多患者不易耐受，依从性较差。心电图具有操作简便、检查迅速、结果可靠等特点，目前在各类心血管疾病中也有着广泛的应用。STEMI患者发作时，心电图可出现一定的特征性表现，心电图及冠脉造影在梗死血管方面的判断也具有一定的相似价值[8]。在STEMI心电图诊断中，患者表现为典型的下述波形变化[9]：①T波呈高耸状：T波基底变宽，振幅相应升高，其高度能够高于同导联的R波，J点相应的上移，并伴有T波升降支不对称，此变化可持续较长时间；②ST段升高，ST段的凹面向上的ST段变直，并经持续发展出现ST-T融合；③R波出现降低，出现急性损伤阻滞，R波上升速度减慢，常与ST段上斜型抬高相同时间出现。在其诊断过程中，Q波、R波、ST段的变化对于结果的判断有重要作用，因此通过患者心电图QRS终末端形态的观察判断，对于STEMI的诊断及患者预后有一定的相关性和诊断价值[10,11]。

本研究结果显示，QRS终末扭曲组患者的年龄、病程、QRS积分、心肌酶、肌酸激酶水平高于非QRS终末扭曲组，而左室射血分数低于非QRS终末扭曲组，表明QRS终末扭曲患者的STEMI病情程度高于非QRS终末扭曲患者。STEMI患者心肌细胞坏死，患者心功能下降，心脏结构受损进展为不同程度的心力衰竭，加之梗死面积越大，Q波和R波导联数量也越多[12,13]。QRS终末扭曲组患者的不良心血管事件发生率、患者死亡率均高于非QRS终末扭曲组、Killip心功能分级Ⅲ级、Ⅳ级患者比例高于非QRS终末扭曲组，初步表明QRS波终末扭曲可以反映急性心肌梗死患者预后情况。QRS终末扭曲患者在治疗后出现心血管不良事件的发生率显著升高，主要表现为心律失常、室性早搏、房室传导阻滞、房颤等，而QRS的异常能够反映出现心血管潜在风险的存在，这是因为QRS波群的终末扭曲变形大多与患者出现大面积心肌缺血有关，其发生机制可能由于患者的心室浦肯野纤维异常电活动引起[14,15]。当患者处于心肌缺血状态时，缺血区的浦肯野纤维正常的电信号传导受到抑制，使得面对缺血区的QRS波群段的能量被其他信号传导的能量抵消，因为表现为心电图的电信号的紊乱，心电图正常的S波的振幅减小或消失，导致QRS波的振幅增加，波形的变形等[16,17]。当患者出现QRS波群的终末扭曲表明患者的治疗效果较差，预后易发生心血管不良事件，心功能也较差，严重者甚至出现死亡等。

综上所述，对于STEMI患者进行心电图检查时，着重关注QRS波群的波形状态，当出现QRS终末扭曲时，表明病情程度较重且预后效果差，应给予重点关注。