改良Stoppa入路在骨盆骨折手术中应用价值研究

郭 毅， 赵小敏， 赵光弟

南充市中医医院 骨二科，四川 南充 637000

骨盆骨折多伴有多发伤，严重可导致失血性休克，病死率较高[1]。骨盆骨折应尽早进行手术，对骨折断端进行复位及有效固定，而手术过程中，对骨折端的充分显露是手术的关键[2-3]。改良Stoppa入路手术方式可有效避免术中对患者的神经、血管损伤[4]。伤后根据中医分期辨证论治，可有效促进瘀肿消退、骨折愈合、功能恢复。本研究旨在探讨改良Stoppa入路在骨盆骨折手术中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南充市中医医院自2013年1月至2018年6月收治的60例骨盆骨折患者为研究对象，按手术方法分为常规组和观察组，每组各30例。常规组中，男性13例，女性17例；年龄61～78岁，平均年龄为(62.56±4.37)岁；平均体质量指数为(24.61±2.22)kg/m2；平均血红蛋白(106.17±8.34)g/L；骨盆骨折类型，C1型13例，C2型14例，C3型3例。观察组中，男性15例，女性15例；年龄61～78岁，平均年龄为(63.88±4.17)岁；平均体质量指数为(24.47±2.24)kg/m2；平均血红蛋白(106.27±8.72)g/L；骨盆骨折类型，C1型10例，C2型11例，C3型9例。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者均经影像学确诊并符合骨盆骨折手术指征，患者均可耐受手术[5]。排除合并其他危及生命的疾病、免疫系统严重功能不全、存在急性脑血管意外风险、对本研究药物过敏及严重心、肝、肾功能障碍的患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 常规组患者采取传统髂腹股沟入路手术。患者麻醉后，仰卧位，自髂嵴前2/3沿髂前上棘、腹股沟韧带至耻骨联合上缘2 cm作弧形切口，切开腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管的上顶，显露腹股沟管底，保护精索或圆韧带，沿髂嵴剥离腹部肌肉及髂骨，沿内侧髂窝剥离髂骨，从耻骨到髂前上棘沿腹股沟韧带切开腹内斜肌筋膜，找到股外侧皮神经，橡皮条保护，在腰大肌鞘中找出股神经，确认股动静脉， 切开髂耻筋膜，通过“3个窗”显露、复位、固定骨折断端。观察组采取改良Stoppa入路手术[6]。患者麻醉后，仰卧位，下腹正中切口，由耻骨联合上缘向近端延伸8～10 cm，纵劈腹白线，游离腹膜外间隙，结扎死亡冠，沿骨盆缘骨膜下剥离；可联合髂窝入路复位和固定，C臂透视见骨盆骨折复位满意后，重建钢板固定，逐层关闭切口。

1.3 中医治疗 两组患者均采用中医分期辨证论治。损伤早期(1～2周)骨盆遭受暴力损伤，则经脉受损，血离经脉，瘀阻不通，气血运行失调，治宜活血化瘀、消肿止痛，方选院内制剂-损伤初期合剂(桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、乌药、白芷、枳壳、桔梗、苏木、泽兰、川牛膝、泽泻、茯苓、延胡索、甘草)；损伤中期(3～6周)瘀肿渐消但未尽，筋骨尚未完全愈合，治宜益气活血、续筋接骨，方选损伤中期合剂(黄芪、当归、白芷、续断、生地、羌活、桑寄生、茯苓、骨碎补、土鳖虫、枳壳、泽泻、陈皮、川芎、甘草)；后期(7～8周)损伤日久，肝肾亏虚，筋骨失养，治宜补肝肾、益气血、强筋骨，方选损伤后期合剂(党参、黄芪、白术、熟地黄、鹿角、白芍、狗脊、当归、川芎、补骨脂、茯苓、陈皮、地龙、甘草)。上述方剂每日3次，每次40 ml。两组患者伤后均在中医“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”指导下功能锻炼。

1.4 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、髋关节功能恢复评分(Harris评分)及视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)[7-8]。Harris评分总分100分，评分>90分为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，评分<70分为较差。VAS评分分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

2 结果

2.1 两组患者相关指标比较 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。常规组患者发生静脉血栓1例(3.3%)，观察组患者无并发症发生。两组患者并发症情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者VAS、Harris评分比较 治疗前，两组患者的VAS、Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1、3、6个月，两组患者的VAS、Harris评分明显下降，且观察组显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者Harris评分比较评分/分)

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

表3 两组患者VAS评分比较评分/分)

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

传统髂腹股沟入路手术可充分显露患者骨盆前臂和骨盆柱，但手术方法较复杂，对医护人员要求较高，且患者发生神经、血管的损伤风险较高[9-10]。改良版Stoppa入路手术过程中，股神经等重要结构可得到有效保护，降低患者的神经、血管损伤及操作难度[11]。骨盆骨折患者行改良Stoppa入路手术，创伤较少，术中出血量较小，因手术无需分离腹股沟管、股动脉、股静脉及股外侧神经等，患者术后并发症较少[12]。整个手术复位过程均在较大视野中进行，死亡冠的显露更为直观，提高患者病灶部位的吻合度。此外，在同一个切口内可进行双侧骨盆骨折患者的复位和固定，缩短手术时间，减轻手术损伤。

改良Stoppa入路手术可有效降低病灶周围软组织的磨损情况，周围组织由于炎性细胞及应激反应的降低，僵硬状态缓解，可提高患者的运动积极性，患者运动量的增加对康复也有积极作用[13]。本研究中，两组患者治疗后VAS、Harris评分明显下降，且观察组明显低于常规组。与传统手术入路相比，改良Stoppa入路手术中，操作者的视野更大，不需要对患者的神经及血管组织进行分离，对于闭孔神经及血管的处理相对简单，降低手术难度，对于患者的治疗具有积极的意义[14]。虽然在解剖结构上降低术后神经和血管损伤风险，但手术过程中，不可避免的要对患者的腹膜和膀胱进行牵拉，患者出现腹膜破裂的概率也会升高[15]。两组患者均未产生神经和血管损伤，仅常规组发生1例静脉血栓。本研究样本量较小，有待进一步行大样本、多中心研究。

综上所述，改良Stoppa入路在骨盆骨折手术中可有效避免神经、血管损伤，配合中医治疗，可有效促进骨折愈合、功能恢复。