北京市德胜家庭医生签约服务模式对社区2型糖尿病患者管理的效果研究

刘菊红 韩琤琤 何志宏 谢妍 温秀芹 赵洁

100120北京市西城区德胜社区卫生服务中心

随着生活水平的不断提高，糖尿病已成为严重危害人们健康的常见疾病，中国疾病预防控制中心(CDC)和中华医学会内分泌学分会于2010年对中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况进行了调差，结果显示糖尿病患病率为9.7%，糖尿病患者经常伴有心脑血管病变的重要危险因素，如高血压、血脂紊乱等[1]。故血脂、血糖、血压联合达标成为社区2型糖尿病管理的理想目标。2011年，北京市社区卫生服务管理中心在《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》中明确提出发挥社区卫生服务团队的优势，推广践行家庭医生式服务，以居民健康管理为主要内容，为居民提供连续、主动、综合的健康责任制管理[2]，糖尿病患者的家庭医生签约服务是社区卫生服务的重点工作，2型糖尿病患者管理是国家基本公共卫生服务项目中的内容，德胜中心组建了医-护-助家庭医生服务团队，对签约的2 型糖尿病患者进行规范化管理。本文就北京市西城区德胜社区卫生服务中心家庭医生签约服务模式下2 型糖尿病管理效果进行探究，旨在为探索家庭医生签约团队服务模式在社区2 型糖尿病综合管理中的作用，为社区2型糖尿病管理研究提供借鉴。

资料与方法

2016年4月-2017年4月选取签约随访管理的2型糖尿病患者192例。⑴纳入标准：③对本研究知情同意，愿意配合问卷调查和随访管理。①经二级及以上医院确诊，符合世界卫生组织(WHO)1999年制定2 型糖尿病的诊断标准。②在本社区居住时间1年以上的常住人口。⑵排除标准：患严重精神障碍或其他严重躯体疾病者。其中男73 例(38%)，女119 例(62%)；年龄48～90 岁，平均(69±8)岁；病程0.3～26.2年，平均(10±6)年；合并高血压117 例(61%)，合并血脂异常78 例(41%)，合并冠心病21 例(11%)。

干预方法：本研究干预周期为1年，采用德胜社区医-护-助家庭医生签约服务模式实施管理干预[3]，由全科医生、社区护士、护士助理、药师组成家庭医生团队共同为2 型糖尿病患者服务。全科医生主要负责从生理-心理-社会3 个维度对患者进行整体评估，发现主要健康问题；制定个体化的治疗方案，长期随访，必要时与上级医院进行双向转诊，与上级三级医院建立了医联体绿色双向转诊通道。对2 型糖尿病患者按照《中国2 型糖尿病防治指南(2013年版)》进行规范化管理，社区护士在全科医生的指导下，主要负责非药物干预，一对一健康教育。设立糖尿病专病护士[4]，专病护士经过综合性医院糖尿病3个月的脱岗专科培训，具有较高的专业知识水平。评估患者生活方式，进行面对面、个体化的健康教育干预，对患者饮食、运动生活方式指导，对肥胖、超重等高危因素管理。干预时间≥20 min/次，至少1 次/月；护士助理无医疗背景，护士助理主要负责建立健康档案，采集健康信息；药师负责药事咨询，完善团队服务。全科医生、社区护士和护士助理，既分工明确，又相互协作，共同为患者提供连续性、综合性健康管理。全科医生、社区护士、护士助理每次管理后将自己的干预内容输入健康档案，每个月随访管理的次数至少1 次，督促患者培养良好的生活方式。若关于健康方面患者及其家庭成员有任何问题，可随时拨打团队电话进行健康咨询，必要时可提供上门服务。

效果评价指标及方法：采用相同的测量工具和方法由相同人员分别于干预前后对患者进行血压、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等指标检测，获得相应资料进行比较分析。具体评价指标：①于管理前、管理1年后检测两组血糖、血脂及血压水平：依据中国2 型糖尿病防治指南(2013年版)，以血压＜140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为血压达标，血糖达标为HbA1c＜7%，血脂达标的标准为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＞1.8 mmol/L(合并冠心病)或＜2.6 mmol/L(未合并冠心病)，共同满足以上标准为血糖、血脂、血压联合达标。②血糖、血脂、血压达标率计算方法：血压达标率=收缩压(SBP)＜140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒张压(DBP)＜80 mmHg患者数/全部患者数×100%；血糖达标率=HbA1c＜7.0%患者数/全部患者数×100%；血脂达标率=LDL-C＜2.6 mmol/L(未合并冠心病)+(LDL-C)＜1.8 mmol/L(合并冠心病)患者数/全部患者数×100%。

统计学方法：采用SPSS 19.0 统计软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

管理前后患者HbA1c、血压(SBP/DBP)、LDL-C水平比较：管理1年后，2型糖尿病患者HbA1c、SBP、DBP 水平均低于管理前，差异有统计学意义(P＜0.05)；LDL-C 管理前后差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

管理前后患者HbA1c、血压(SBP/DBP)、LDL-C达标率比较：管理1年后，2 型糖尿病患者血糖达标率、2 型糖尿病合并原发性高血压患者血压达标率、血糖和血压与血脂联合达标率均高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)；干预前后血脂达标率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

讨 论

社区卫生服务机构工作的重要部分之一为2 型糖尿病患者的社区管理，已有研究表明社区管理是行之有效的管理模式[5]，目前基层重点为工作家医签约服务，如何在家庭医生式服务下持续、深入地管理慢性病是需要探索的重要课题[6]。糖尿病的控制是一个长期过程，家医签约服务模式，形成契约式、连续性、稳定的责任制医患关系，有利于糖尿病长期的有效管理，有利于综合控制达标。多项研究也表明，以家庭医生为主要管理者的综合防治对2型糖尿病患者并发症和血糖的控制方面均有积极重要的意义[7-8]。

血压和血脂是2 个重要且可以干预的心血管疾病风险因子。血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用。HbA1c可较好反映长时间血糖的控制，目前，以血糖、血脂、血压联合达标为2 型糖尿病患者管理的理想目标[9]，为此以LDL-C、HbA1c及血压达标作为联合达标，探索家庭医生式服务对患者联合达标方面的影响。

高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，国内报道发生率为30%～80%。我国门诊就诊的2型糖尿病患者中伴已诊断高血压的约30%。本研究显示，2型糖尿病合并原发性高血压患病率为61%，可能与签约管理患者多数为老年人有关。

表1 管理前后2型糖尿病患者血糖、血压、血脂水平比较(±s)

表1 管理前后2型糖尿病患者血糖、血压、血脂水平比较(±s)

组别 HbA1c(%) SBP(mmHg) DBP(mmHg) LDL-C(mmol/L)管理前 7.4±1.3 140±8 76±10 3.0±0.7管理后 6.6±1.1 128±6 72±6 2.5±0.8 t 5.236 3.012 4.456 0.652 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 管理前后2型糖尿病患者血糖、血压、血脂达标率比较[n(%)]

本研究结果显示：管理1年后，2型糖尿病患者HbA1c、SBP、DBP 低于管理前，血糖、 血压水平明显改善。2009-2012我国门诊2型糖尿病患者糖化血红蛋白达标率仅30%～50%[10]，本研究结果显示，干预后糖尿病控制率(HbA1c)61%，高于门诊糖尿病患者糖化血红蛋白达标率。2015年调查显示，18 岁以上人群高血压控制率为16.8%[11]，本研究干预后高血压控制率71%，干预后血脂异常达标率40%，高于调查的人群高血压控制率，两个率均高于史超等研究[12]，上海某社区高血压达标率为43.6%，血脂(LDL-C)达标率为22.8%。本研究结果显示，干预前后血脂达标率没有差异。可能医生和患者比较关注血糖、血压的控制，未重视血脂的控制有关，今后要加强医护人员的培训和糖尿病患者健康教育。

本研究结果显示：管理1年后，患者的血糖达标率、血压达标率、联合达标率均高于干预前。目前，我国2 型糖尿病患者中，心血管危险因素有较高的发生率但控制率较低，在门诊就诊的2 型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%，本研究显示联合达标率为25%，明显高于在门诊就诊的2型糖尿病患者联合达标率，说明管理模式切实有效，这与德胜社区医-护-助家庭医生签约服务模式中充分发挥分工协作、优势互补的团队管理有关。

综上所述，德胜中心通过组建医-护-助家庭医生服务团队模式，发挥团队优势，对糖尿病患者综合管理，提高了患者的血脂、血糖、血压联合达标率，提高了2 型糖尿病患者社区管理的质量，对2 型糖尿病的社区管理取得一定管理效果，值得借鉴。