马来酸氟伏沙明联合普拉克索对帕金森性抑郁非运动症状的效果观察

朱华伟 屈宝华 邓建中 齐进兴

濮阳市安阳地区医院神经内科，河南 濮阳 455000

帕金森病又称震颤麻痹以及特发性帕金森病，为中老年群体高发神经系统变性病[1-6]，患者病变表现主要为多巴胺分泌、黑质与纹状体通路明显减少等[7-12]。临床主要特征为运动障碍，包括进行性运动迟缓、肌强直、静止性震颤和姿势步态异常等，此外还可伴有大量非运动症状(NMS)，如嗅觉减退、便秘、抑郁等[13-20]。有报道指出，43%左右帕金森患者出现运动症状前已产生抑郁情绪，临床表现包括睡眠障碍、情感冷淡、激惹、精神运动迟钝、悲观、记忆减退、情绪低落等，帕金森病早期以及晚期较易产生抑郁症[21-28]。马来酸氟伏沙明是具有单环结构的SSRI，通过选择性抑制中枢神经突触前膜对5-HT的再摄取，增加突触间隙5-HT的有效浓度而发挥抗抑郁作用[29-35]。普拉克索属于一种多巴胺受体激动剂，能够将多巴胺 D2、D3受体选择性地激活，除了-控制帕金森病的症状，还具有一定的抗抑郁效果[36-40]，改善患者的负性情绪[41-45]。研究表明，持续多巴胺替代治疗有非运动性症状的帕金森患者能够在8周内对患者的抑郁、睡眠等状态进行有效改善[13，46-48]。本文以70例帕金森性抑郁病例作为研究对象，探讨马来酸氟伏沙明联合普拉克索对帕金森性抑郁患者神经认知功能和HAMD、HAMA及UPDRS的改善效果。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2016-01—06安阳地区医院收治的70例帕金森性抑郁病例，采取随机抽签法分为2组。对照组男19例，女16例，年龄50～78(65.34±4.71)岁，帕金森病程1.5～10(5.37±2.64)a，抑郁病程0.5～5(3.02±1.45)a。观察组男23例，女12例，年龄48～80(64.78±4.20)岁，帕金森病程1.8～10.5(5.42±2.67)a，抑郁病程0.8～4.5(2.93±1.40)a。2组性别、年龄、帕金森病程及抑郁病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2纳入标准(1)与第3版《中国帕金森病治疗指南》中帕金森病和《帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南》诊断标准与治疗适应证相符；(2)汉密顿抑郁(HAMD)评分≥18分；(3)入组前近3个月内未接受相关药物治疗；(4)同期未参与其他研究；(5)对本次研究知情，自愿入组；(6)与伦理委员会提出的审批要求一致。

1．3排除标准(1)诊断为帕金森叠加综合征、特发性震颤或帕金森综合征；(2)伴随严重痴呆、精神类疾病以及构音障碍；(3)合并严重心脑肾等相关疾病、残疾或恶性肿瘤；(4)其他原因诱发的抑郁；(5)依从性差，无法配合治疗；(6)过敏体质者。

1．4方法对照组给予普拉克索(国药准字号：H20110069，生产厂家：德国 Boehringer Ingelheim International GmbH)，起始剂量控制为0.25 mg/d，到治疗第2周末调整剂量为1.0 mg/d，分3次服下，之后结合患者临床症状以及用药安全性慢慢增加剂量，直到剂量增加达到4.5 mg/d，待各项症状明显好转同时趋于稳定时，将所用剂量作用最终维持剂量。观察组基于以上用药给予马来酸氟伏沙明(国药准字号：H20110174，生产厂家：法国 Abbott Healthcare Products B.V.)，起始剂量50 mg/d，qn，第1周逐渐增加到100～150 mg/d，最高不超过300 mg/d。连续治疗12周一疗程。

1．5观察指标观察2组治疗前后蒙特利尔认知量表(MoCA)评分、HAMD评分、汉密尔顿焦虑(HAMA)评分、帕金森病综合评分(UPDRS)、肢体感觉异常率、用药不良反应状况(食欲减退、口干、嗜睡、乏力、头晕、恶心、幻想、低血压等)。

以MoCA量表[16]评估认知功能，涉及语言、命名、记忆、注意力、抽象、视空间以及定向7项内容，对于受教育<12 a患者，以评分+1分方式纠正教育偏差，评分越高表示病情越好。以HAMD量表评估患者抑郁程度，随着评分的降低，患者的抑郁程度逐渐减轻[17]：评分<8分表示无抑郁，8分≤评分<17分表示轻度抑郁，17分≤评分<24分表示中度抑郁，24分≤评分表示重度抑郁。以HAMA量表评估患者焦虑程度，评分<6分表示无焦虑，6分≤评分<14分表示轻度焦虑，14分≤评分<29分表示中度焦虑，29分≤评分表示重度焦虑。以UPDRS量表评估患者帕金森病情，涉及精神行为和情绪(0～16分)、日常活动(0～52分)、运动功能(0～56分)3部分，评分越高表示病情越严重。

2 结果

2．12组治疗前后MoCA评分比较治疗前2组语言、命名、记忆、注意力、抽象、视空间以及定向评分比较无显著差异(P>0.05)；治疗后2组记忆、抽象与视空间评分均明显升高(P<0.05)，观察组升高程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

2．22组治疗前后HAMD、HAMA评分比较治疗前，2组HAMD、HAMA评分比较无显著差异(P>0.05)；治疗后，2组HAMD、HAMA评分较治疗前均明显降低(P<0.05)，观察组降低程度较对照组更加显著(P<0.05)。见表2。

2．32组治疗前后UPDRS评分比较治疗前，2组精神行为和情绪、日常活动及运动功能评分比较无显著差异(P>0.05)；治疗后，2组各项评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，观察组降低程度明显大于对照组(P<0.05)。见表3。

2．42组肢体感觉异常率比较观察组肢体痛、不宁腿综合征、肢体痉挛以及嗅觉异常发生率均明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

2．52组不良反应状况比较2组食欲减退、口干、嗜睡、乏力、头晕、恶心、幻想、低血压等不良反应总发生率比较无显著差异(P>0.05)。见表5。

表1 2组治疗前后MoCA评分比较分)

注：组内与治疗前比较，@P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05

表2 2组治疗前后HAMD、HAMA评分比较分)

注：组内与治疗前比较，@P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05

表3 2组治疗前后UPDRS评分比较分)

注：注：组内与治疗前比较，@P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05

表4 2组肢体感觉异常率比较 [n(%)]

注：与对照组比较，#P<0.05

表5 2组不良反应比较 (n)

3 讨论

静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势平衡障碍等运动症状是帕金森病的主要临床表现，也是帕金森病诊断的主要依据[18，49-55]。非运动症状是帕金森病的常见表现，甚至可以发生于运动症状之前[19]，并对帕金森病的鉴别诊断有价值[20，56-60]。调查发现，40%～60%帕金森患者会产生非运动症状，其中抑郁症状严重影响健康生活[21，61-63]，还可增加自杀的危险性[22，64-66]。目前临床尚未明确帕金森性抑郁具体机制，一般认为其与去甲肾上腺素以及5-羟色胺合成与分泌失衡相关，还与机体多巴胺系统功能异常关系密切。轻度认知功能障碍为帕金森常见临床表现，临床发生率高达80%，其中35%～45%可以发展为痴呆[23-24，67-72]。现阶段，人们越来越关注帕金森后精神和认知功能障碍，同时采取积极治疗对策，对预防痴呆、改善抑郁焦虑情绪、提高患者生活质量以及降低社会成本等具有重大意义[25-26]。

脑深部刺激术、丘脑毁损术等手术治疗帕金森伴抑郁的远期疗效并不理想，干细胞移植的临床应用仍存在较多问题，基因治疗也尚在初始研究时期，缺乏可靠的研究结果[27]。

普拉克索可以高选择性地对帕金森患者多巴胺D2以及D3受体产生作用，可缓解患者的抑郁状态[28]，让帕金森性抑郁病人获得多重收益。普拉克索不仅能对多巴胺细胞以及非多巴胺细胞予以保护，使其免受1-甲基-4-苯基-吡啶离子(MPP+)诱导引起的细胞凋亡，同时还能以抑制醌基产生方式降低醌基对黑质细胞造成的损伤，降低帕金森性抑郁患者长时间服用左旋多巴药物后的不良反应发生率[29]。此外，口服普拉克索后，机体能迅速吸收，并在1～3 h升至最大血药浓度，实际生物利用度超过90%[30]。MAJ等[31]研究发现，普拉克索因为重复性给药，可和D3受体结合，提高机体所具功能反应性，并以此对各种形式抑郁产生治疗效果。单用普拉克索远期疗效不甚理想[32]，联合5-羟色胺再摄取抑制剂疗效明显[33]。马来酸氟伏沙明属于新一代抗抑郁有效药物，其以抑制5-羟色胺再摄取方式对抑郁症产生作用，基本不会对去甲肾上腺素与多巴胺摄取产生作用，对患者肝、肾、心血管等功能的影响较小，不良反应较轻，故该药目前已成为抑郁症治疗的首选药物之一[34-36]。

本研究显示，2组MoCA量表中记忆、抽象与视空间评分均明显升高，且观察组升高程度更加显著。提示马来酸氟伏沙明联合普拉克索，可有效改善帕金森性抑郁患者记忆、抽象以及视空间能力，促进其神经认知功能恢复。观察组HAMD、HAMA评分明显低于对照组，与相关研究[32]结论一致，说明对帕金森性抑郁给予马来酸氟伏沙明联合普拉克索治疗，能显著减少患者抑郁、焦虑等负面情绪。观察组UPDRS量表各项评分均明显低于对照组，提示马来酸氟伏沙明联合普拉克索治疗帕金森性抑郁，能对患者精神行为和情绪、日常活动及运动功能产生良好疗效，有效改善其病情。此外，观察组肢体感觉异常率明显低于对照组，且2组用药不良反应状况相当。提示在普拉克索治疗基础上给予马来酸氟伏沙明，可降低帕金森性抑郁患者肢体感觉异常并发症发生率，同时不会加重不良反应。