NT-proBNP及左心耳参数与急性脑梗死后肾功能不全的关系

王晶晶 李 玮 李鹏辉 王 超 谢颂扬 郭建红

1)河南省人民医院省直第一医院高血压科，河南 郑州 450003 2)河南省人民医院神经内科，河南 郑州 450003

近年来我国缺血性脑卒中致残致死率一直未见下降趋势，其占卒中的比例高达87%，心源性栓塞是缺血性脑卒中发生的第2位主要原因[1-4]，心房颤动(atrial fibrillation，AF)是其最主要因素，占70%。房颤导致的栓塞事件中85%是脑卒中[1，5-9]，也可以导致肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞以及肢体动脉栓塞等[10-11]。心源性脑卒中发生48 h内B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)水平达到最高值，随后开始下降，BNP水平与心源性脑卒中的预后关系密切[2，12-15]。房颤患者发生的血栓大多位于左心耳(left atrial appendage，LAA)，而经食管超声心动图(TEE)是检测左心耳血栓及血流动力学参数的可靠手段[16-20]。本研究旨在探讨NT-proBNP及经食道超声左心耳参数与房颤并急性脑梗死患者发生肾功能不全是否存在相关性，以便对房颤患者发生栓塞的危险因素进行评估，及时对血栓栓塞高危患者进行干预，减少房颤相关卒中事件的发生。

1 对象与方法

1．1研究对象选取2016-01—2018-06在河南省人民医院住院行经食道心脏超声检查的成人急性脑梗死患者276例，男182例，女94例，年龄(63.5±17.2)岁，所有纳入病例在发病48 h 内入院，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的诊断标准，经头颅CT或头颅MRI明确存在急性梗死灶。其中，房颤急性脑梗死患者104例，非房颤急性脑梗死患者172例。房颤诊断标准：发病前确诊有房颤，或入院心电图、持续心电监护发现房颤。排除标准：缺血性心脏病、心脏瓣膜病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性肾脏疾病、急性短暂性脑缺血发作、颅内出血、蛛网膜下腔出血及资料不全者。

1．2研究方法收集入选患者资料，包括性别、年龄、体质量，是否患充血性心衰、高血压、糖尿病、缺血性脑卒中、血管性疾病等，入院时血NT-proBNP、血清肌酐水平及发病1周内的经胸心脏彩超、经食道超声左心耳参数。肾功能采用肾小球滤过率(GFR)评估，以GFR<60 mL/(min·1.73 m2)为肾功能不全。GFR的估计采用Cockcroft-Gault公式，Ccr=[(140—年龄)×体质量(kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)]，女性在此基础上再乘以0.85。

1．3经食道超声心动图检查患者检查前空腹8 h，检查前10 min含服2%利多卡因胶浆2 mL，咽喉部进行充分的局部麻醉，TEE检查采用Philips EPIQ7C型超声诊断仪(X7-2t探头，频率2.2～6.0 MHz)，受检者取左侧卧位，心电监测，由经验丰富的超声医师经咬口垫将探头插入食管中段，调整探头深度及角度，使左心房以及左心耳能够清晰显示，观察左心耳解剖形态以及心耳内是否有血栓形成。采集左心耳二维图像和三维图像，测量和计算左心耳开口面积(left atrial appendage opening area，LAAOA)、左心耳深度(left atrial appendage depth，LAAD)、左心耳血流排空速度(left atrial appendage flow emptying velocity，LFEV)、左心耳血流充盈速度(left atrial appendage flow filling velocity，LFFV)、左心耳射血分数(left atrial appendage ejection fraction，LAAEF)。

2 结果

入选的276例成人急性脑梗死患者中，AF急性脑梗死患者104例，非AF急性脑梗死患者172例。其中，AF组GRF降低43例，非AF组GRF降低34例，2组间差异有统计学意义(χ2=15，P<0.001)。

AF组内，肾功能不全患者的LAD、LAAD、LAAOA大于肾功能正常患者，LFEV、LFFV、LAAEF低于肾功能正常患者；肾功能不全患者中，相较于非AF组，AF组患者NT-pro BNP更高，LAD、LAAD、LAAOA更大，LFEV、LFFV、LAAEF更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

心房颤动是一种临床常见的房性心律失常[21-25]，是急性脑梗死发生的一个主要原因，随着年龄增长其发病率也不断升高[4，26-31]。临床工作中发现急性脑梗死患者发生肾功能不全的比例较高，尤其合并房颤的急性脑梗死患者肾功能不全发生率明显高于非房颤患者。本研究发现，在入选的276例急性脑梗死患者中，房颤患者104例，其中肾功能不全者43例，非房颤患者172例，其中肾功能不全者34例。肾功能不全者在2组间的发病率差异有统计学意义(P<0.01)，提示房颤合并急性脑梗死后发生肾功能不全的概率增加。

无论是阵发性房颤还是持续性房颤，左心房的压力和容量较无房颤时均增加，心室输出量减少，左心房尤其左心耳内血流缓慢产生涡流，容易形成血栓并在血流冲击下脱落。当较大的血栓脱落随血流到达颅内或肾动脉，可引起急性脑梗死或肾动脉栓塞，较微小的血栓脱落后，可随血流到达颅内引起无症状性脑梗死[5，32-40]，如随血流到达肾脏则引起肾微梗死，从而发生肾功能不全。这可能是房颤急性脑梗死发生肾功能不全的病理生理学机制。

表1 2组NT-pro BNP水平及经食管超声左心耳参数值比较

注：NT-Pro BNP为N-末端脑钠肽前体，LAD为左房内径，LAAD为左心耳深度，LAAOA为左心耳开口面积，LFEV为左心耳血流排空速度，LFFV为左心耳血流充盈速度，LAAEF为左心耳射血分数。与非AF组肾功不全患者比较，*P<0.05，#P<0.01

左心耳是左心房向右前方向突出的部分，是一个狭长、弯曲的管状盲腔结构，形状不规则，与心房光滑的内壁不同，左心耳内壁有发达且不光滑的梳状肌，不同的解剖结构使得左心耳与左心房在功能上也有所不同[41-45]。左心耳具有主动舒缩和分泌功能，可缓解左心房内压力升高以及一定程度上保证左心室的血液充盈[46-52]。由于左心耳内丰富的梳状肌及肌小梁存在，其内血流缓慢并易产生湍流，是血栓形成的常见部位。左心耳是房颤发生血栓栓塞事件血栓栓子的主要来源部位。房颤患者的左心耳开口较大、深度较长，心律绝对不齐，使得左心耳收缩异常，加上左心耳特殊的解剖结构和形状，其内血流淤滞、流速减慢、形成涡流，容易形成血栓[53-60]。左心耳开口面积越大，左心耳排空速度越小，存在血栓的左心耳射血分数明显减小。多个研究均已证实，左心耳血栓形成的房颤患者，左心耳血流流速及射血分数等指标显著低于无血栓形成者，二者血流动力学存在明显差异[6-7，61-64]。

既往研究表明，NT-pro BNP与左心耳血栓有关[8]。NT-proBNP是BNP前体裂解的氨基末端片段，二者在血浆中等比例存在。相比BNP，NT-proBNP血浆浓度更高、半衰期更长，生理活性相对稳定，临床检验中敏感性及意义更大。房颤患者左心房内压力和容量变化以及心室输出量减少，引起心肌纤维化以及重构，心腔内壁应力增加，牵拉刺激心肌细胞分泌NT-proBNP，导致血浆中的NT-proBNP水平升高。这些指标均为房颤发生血栓事件的独立危险因素，可预测血栓事件的发生风险。

本研究中，房颤急性脑梗死后发生肾功能不全患者的LAD、LAAD、LAAOA大于肾功能正常患者，LFEV、LFFV、LAAEF低于肾功能正常患者；相较于非房颤急性脑梗死后发生肾功能不全者，房颤患者的NT-pro BNP更高，LAD、LAAD、LAAOA更大，LFEV、LFFV、LAAEF更低。这些指标与房颤发生急性脑梗死患者出现肾功能不全密切相关，因此，测定房颤患者NT-pro BNP水平，以及左心耳解剖结构大小和血流动力学参数，可作为相应的的预测因子，评估血栓形成，预测房颤患者血栓栓塞事件发生的风险，指导高危人群口服抗凝药物或选择恰当的手术方式，以预防栓塞事件的发生。