淀粉样变相关脑出血手术治疗的疗效观察

周武涛 吕海欣 王亚周 王国文

郑州人民医院神经外科，河南 郑州 450003

淀粉样脑血管病属于一种颅内微小血管病变[1-2]，主要是由不可溶的A β和其他淀粉样肽皮层血管壁内以及软脑膜内有淀粉样物沉淀[3-4]。临床表现为偶发性神经功能缺失、神经异常状态、进行性痴呆样改变等，这种疾病以老年群体为高发人群，同时还会随着年龄的增长其临床表现加重程度、发病率都呈正线性相关[5-6]。本文对郑州人民医院收治的淀粉样变相关脑出血患者采取手术治疗的效果进行分析。

1 资料与方法

1．1一般资料将郑州人民医院2015-04—2017-04收治的48例淀粉样变相关脑出血患者作为研究对象，男27例，女21例；年龄61～87(69.04±2.67)岁；所有患者都存在不同程度的意识障碍、肢体运动感觉功能障碍、癫痫发作、失语、头痛等。检查结果显示，血肿位置均位于皮层下，均为单发；17例出血量40～50 mL，22例出血量60～70 mL，9例出血量>70 mL。本研究48例脑组织样本中，采用免疫荧光技术，先采用硫黄素T 染色，再采用CD34染色，确诊为淀粉样变相关脑出血[7]。见图1。

1．2方法所有患者均采用手术治疗，主要根据患者病理学检查结果显示的出血位置、出血部位及其意识状况，针对性的采取去骨瓣减压及颅内血肿清除术、大骨瓣颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术治疗[8]。

1．3观察指标观察患者的手术治疗效果，并在随后的1 a内对患者进行随访观察，分别在治疗前以及术后1个月、6个月、12个月时采取GOS(格拉斯哥预后量表)和NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表)进行评分，比较其改善情况[9]。

2 结果

2．1手术结果手术结束后对所有患者进行头颅CT复查，结果显示患者颅内血肿面积均大大减少，得到有效清除，无死亡。术后患患者出现意识障碍8例，手术部位再出血3例，颅内感染3例。选择1例右侧额颞叶出血患者手术前后的影像资料作对比。见图2。

2．2GOS和NIHSS评分变化情况比较与治疗前相比，术后6个月和术后12个月患者的GOS和NIHSS评分显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

图1 黄素T双重荧光染色；黄素T双重荧光染色， 淀粉样变相关脑出血患者脑组织标本CD34/ 硫黄素T双重荧光染色 A、D：硫黄素染色，诊断为β-淀粉样蛋白沉积，为淀粉样变；B、E：为CD34染色，诊断β-淀粉样蛋白沉积的部位为血管壁；C、F：分别为1+2、4+5的融合图Figure 1 Flavin T double fluorescent staining，Double fluorescent staining of CD34/thioflavin T in brain tissue samples from patients with amyloidosis-related cerebral hemorrhage A，D：thioflavin staining，diagnosis of β-amyloid deposition，amyloidosis；B，E：show CD34 staining，and the site of diagnosis of β-amyloid deposition is the vessel wall；C，F：fusion diagrams of 1+2 and 4+5，respectively

3 讨论

相关研究显示，造成老年群体出现自发性脑出血症状的原因主要为淀粉样变相关性脑出血、高血压脑出血以及动脉瘤破裂，其中就淀粉样变相关性脑出血的发病率相对较高，超过10%[10]。相较于其他种类的脑出血疾病来说淀粉样变相关性脑出血的病死率比较低，但是患者在治疗后很容易出现再出血症状，这与发病机制之间存在一定的相关性[11]。β 淀粉样蛋白(Aβ)主要由淀粉样前体蛋白(APP)经 β -分泌酶和 γ -分泌酶催化裂解产生[12-13]。Aβ 已经被证实与脑淀粉样血管病的发生、发展密切相关[14-15]。

由于在软脑膜、中小动脉中膜、皮下层外膜当中有大量的淀粉样沉淀物，对血管壁平滑肌层功能产生不良影响，造成其正常生理功能丧失。就淀粉样变相关性脑出血的临床特征来说，治疗过程中应注意以下几个方面：(1)患者年龄一般都会超过60岁，老年起病。(2)多表现为单发，出血部位以皮层下或皮层为主，包括颞叶及枕叶，而顶叶更易受累[16-17]呈分叶状后不规则状分布，极易出现自发性的出血[18-19]。患者的出血量并没有明确的参考指标，如果患者出血量比较少的话，在临床诊断过程中还可以借助磁敏感加权成像以及MRI技术进行排查。上述检查能快速诊断患者脑血管淀粉样变脑出血患者的具体发病情况，为患者提供针对性强的治疗依据[20]。如果患者出血病灶体积比较小，而且周围脑组织未出现水肿，或水肿不明显，梯度回波磁共振成像[21]及磁敏感加权成像检查手段的效果优于MRI技术，微小病灶也能够清楚的表现出来，显著提高检出率[22-23]。在MRI 梯度回波序列(gradient-echo，GRE)成像上含铁血黄素显示点状低信号，可作为 CAA 相关脑出血的预测性标志物[24-28]；亦可用来记录疾病进程、评估干预治疗有效性[29]。但也有研究表明脑淀粉样血管病影像学特点为皮层下多发点状低信号灶，边缘清晰，出血病灶直径多在5 mm 以下，临床应结合症状加以鉴别[30-33]。(3)需要排除患者存在高血压脑出血、动静脉畸形、动脉瘤等血管性疾病，未再次或多次颅内出血以及明显诱因。四是需要根据患者的病理诊断结果来最终确诊，淀粉样变相关性脑出血患者的病例特征表现为动脉壁经脑组织活检，在采用刚果红对其进行染色后，采用偏振光显微镜观察，呈经典黄绿色双折射[34]。一旦患者在确诊之后，就需要尽可能快的根据患者的身体状况，采取相应的治疗方案进行有效治疗。当患者确诊，出血量>30 mL，符合手术指征，无手术禁忌证，应尽快制定手术方案[35-36]，并采取相应的措施来有效预防患者术后并发症的发生，这对手术效果的提高具有重要作用。在淀粉样变相关性脑出血疾病中，主要是累及软脑膜和大脑皮质组织，出血位置比较浅，因此采用手术治疗，很容易直接达到血肿位置，也不会对周边其他脑组织产生严重损伤，因而具有良好的手术效果。但术后再次出血和术后并发症在远期疗效中仍占重大比例，且患者年纪越大，预后水平也越差[37]。故在术后要做好预防措施，控制基础疾病，如血压、血糖要控制在稳定合理范围内，生活中加强营养供给，进行有效的肢体运动锻炼，避免久座、久卧，预防静脉血栓等。以降低术后并发症[38-39]。

图2 右侧额颞叶出血患者手术前后的影像资料对比 A：术前；B：术后Figure 2 Right frontal temporal lobe hemorrhage before and after surgery for imaging data A：Preoperative；B：Postoperative

时间GOS评分NIHSS评分术前2.61±0.3534.08±4.52术后1个月3.26±0.6119.26±6.22术后6个月3.81±0.44∗13.64±5.73∗术后12个月4.69±0.52∗11.30±4.65∗

注：治疗前后GOS和NIHSS评分比较，*P<0.05

本研究显示，所有患者经手术治疗后，颅内血肿得到有效清除，也没有患者出现死亡。与治疗前GOS和NIHSS评分相比，术后6个月和12个月两项评分得到显著改善，表示患者神经功能有所恢复。值得注意的是，在治疗过程中，如患者临床出现短暂局灶性神经功能缺损表现，甚至继发高级皮层认知功能损伤时[40-42]，应及时评估病情程度、预后、二次出血风险[43]，同时根据影像资料及患者临床症状及时把握手术指征及时机，及早手术，不仅可以有效控制二次出血，还可以改善预后[44-46]。

随着抗凝、溶栓、抗血小板等等防治方案的普及，增加了淀粉样脑血管病，该疾病临床表现多样、复杂，易误诊，借助影像检查可有效提高临床诊断率[30]。及时采用手术治疗相关出血，能够起到良好的治疗效果，有助于改善患者神经功能，同时术后并发症较少。