磁共振多b值DWI对乙型肝炎相关肝硬化和肝癌诊断的价值

胡 博 刘 影 韩晓奇 张春蕾 范兴刚

我国是乙型肝炎的高发地区，尤其在贫困地区发病率更高，在长期随访检查过程中，检查费用的支出以及检测方式是否便捷和可靠成为影响检出率的重要因素。磁共振弥散加权成像（DWI）有多参数设置、ADC图、脂肪抑制效应、T2 透过效应和T2 廓清效应等序列。本文旨在探讨DWI相关检查和诊断方法在评价乙型肝炎相关肝硬化和肝癌诊断中的准确性和可靠性。

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 自2013 年1 月-2017 年6 月，选取本医院乙型肝炎后肝硬化患者51 例（肝硬化组）、乙型肝炎后肝硬化合并肝癌53 例（肝癌组），以及因其它疾病住院，行MRI检查而无肝胆疾病者50 例（对照组）。肝硬化组包括男43 例，女8 例，中位年龄52 岁；肝功能分级为Child-Pugh A级21例、B级27 例、C级3 例，诊断标准符合美国肝病研究协会对慢性乙型肝炎的实践指南（2007）。肝癌组包括男42 例，女11 例，中位年龄56 岁，41 例为结节型肝癌，9 例为巨块型，3 例弥漫性肝癌。原发性肝癌诊断标准符合国家卫计委原发性肝癌诊疗规范（2011 版）的临床诊断标准。50 例正常对照组中，男45 例，女5 例，中位年龄52 岁，该组患者均排除肝硬化、肝功能异常、脂肪肝等肝脏弥漫性疾病。

1.2 MR扫描方法 扫描前禁食4～8 h，呼吸训练。

采用西门子AVANTO 1.5T MR机，8通道腹部软线圈。病例均先行常规MR扫描，再行DWI扫描。DWI序列，扩散敏感因子采取B=50，400,800 s/mm2。DWI扫描参数为TR/TE＝5800 ms/83 ms，层厚为6.0 mm，间距为1.25 mm，视野为380 mm×304 mm，矩阵为192×192，三向同向性扫描。自由呼吸。

注：图1：肝癌患者不同大小病变取样区的位置及形态图。较小的病变(图A：ADC，图B：DWI)，同样方法，测量显示病变的所有层面；较大的病变(图C：ADC，图D：DWI)，用同样的方法，连续测量三个层面。

1.3 图像的测量、判读 阅片前，筛除了伪影严重，遮盖病灶，无法测量的病例。由两位资深MRI专家在不了解患者病情的情况下独立阅片，同时将MR原始数据导入原机工作站。对DWI及ADC图进行回顾性分析测量。测量前结合MR平扫图及DWI图对肿瘤进行定位。肝癌目标取样区采用ROI约为（25±5）mm2，连续测量三个层面（见图1）。部分较小取样区ROI为（10±5）mm2,采用1～2个ROI，同一层面，三次取值，测量显示病变的所有层面。肝硬化目标取样区ROI约为（25±5）mm2，取样区避开肝内大血管、侧支循环血管丰富区、肝内大胆管、心脏搏动区。肿瘤目标取样区测量避开肿瘤与肝实质交界区、肿瘤坏死区、出血区。肝硬化的病例取样区的位置。兴趣区的设定方法：①选择病变ROI时避免包含坏死区及成形肿瘤血管。②当病变信号不均匀时选择高信号的区域。③选择肝实质ROI时避免包含肝内的大血管。

1.4 统计学分析 ①对同一病例DWI和MRI读片，不同阅片者间进行一致性的评估，采用了Kappa检验。kappa计算一致性评价：0.00～0.20：极低；0.21～0.40：一般；0.41～0.60：中等；0.61～0.80：高度一致；0.81～1：几乎完全一致。对DWI、MRI、MRI+DWI联合扫描的在肝硬化背景下肝癌检测能力均进行特异度、敏感度、准确性、阳性预测值、阴性预测值的计算。对所有的模式进行比较使用描述性统计和McNemar测试。②对同一病例ADC值测量结果不同阅片者间可信度的评估，采用了ICC检验。0 表示不可信，1 表示完全可信，0～0.4 表示信度较差，0.4～0.75 表示可信度中等，0.75～1 表示信度良好。组内的ADC值比较分析采用单因素方差分析（One-way ANOVA）下的LSD进行分析。采用ROC曲线评价ADC值对乙型肝炎肝硬化背景下肝癌检测病变的诊断效能。将获得的肝硬化背景下分叶阈值和全肝阈值的诊断效能在同一肝叶下进行比较。数据均采用SPSS 20.0统计软件进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察者间的一致性检验 Kappa值如下：常规MRI：0.732，单b值（b=800 s/mm2）的DWI：0.686，多b值DWI：0.715，单b值DWI+MRI平 扫：0.804，多b值DWI+MRI：0.842。两位患者在诊断准确性上高度一致，因此，取二者的平均值进行诊断效能分析。

2.2 肝硬化组与正常肝组ADC值比较 正常肝组不同肝段的ADC值均高于较肝硬化组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 正常肝脏与肝硬化患者不同肝叶以及全肝平均ADC值间的比较

表1 正常肝脏与肝硬化患者不同肝叶以及全肝平均ADC值间的比较

注：ADC值单位：×10-3mm2/s

肝叶 正常肝(n=50) 肝硬化(n=53) t P右前叶 1.427±0.13 1.00±0.11 5.449 0.001右后叶 1.350±0.13 1.04±0.10 4.982 0.014左内叶 1.419±0.16 1.14±0.13 5.014 0.008左外叶 1.444±0.17 1.21±0.14 3.197 0.023全肝 1.410±0.15 1.10±0.11 4.046 0.016

2.3 肝硬化不同肝叶的ADC值与肝癌ADC值比较 肝癌组患者肿瘤病灶的平均ADC值为（0.93±0.13）×10-3mm2/s，不同肝叶的ADC值与肝硬化组比较结果见表2。

2.4 肝硬化与肝癌鉴别的ADC值阈值 各肝叶ROC最佳阈值准确性，全肝ROC最佳阈值分析及比较见表3。使用分叶阈值、全肝阈值在不同分叶肝硬化与肝癌鉴别的准确性比较：肝右前叶分叶阈值56.2%，全肝阈值52.0%；右后叶分叶阈值74.8%，全肝组70.7%；左内叶分叶阈值84.6%，全肝阈值82.5%；肝硬化左外叶组88.9%，全肝组86.0%。

表2 肝癌与肝硬化患者不同肝叶ADC值比较

表2 肝癌与肝硬化患者不同肝叶ADC值比较

注：ADC值单位：×10-3mm2/s

肝叶 肝癌(n=53) 肝硬化(n=53) t P右前叶 0.873±0.19 1.00±0.11 3.225 0.021右后叶 0.907±0.15 1.04±0.10 5.102 0.004左内叶 0.941±0.16 1.14±0.13 2.651 0.103左外叶 0.939±0.17 1.21±0.14 3.760 0.016全肝 0.929±0.10 1.10±0.11 4.010 0.006

表3 肝硬化与肝癌鉴别的ADC值阈值及其评价价值

2.5 乙型肝炎相关性肝硬化肝癌不同检查方法的比较 单b值诊断乙型肝炎相关性肝癌的准确性最低，多b值DWI+MR诊断的准确性最高。DWI相关各种检查方式在乙型肝炎相关性肝硬化筛查中敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值判读结果见表4。

表4 不同检查方法对乙型肝炎相关性肝硬化诊断效能的比较

3 讨 论

肝硬化患者由于存在不同程度纤维化，血流重分布，肝结构重构，导致门静脉系统血流变化[1]。肝癌的演化过程为多期性。一般说来，整个癌结节中，较高分化的癌组织多在外侧，较低分化的癌组织在其内侧，随着癌结节增大，高分化的癌组织渐渐缩小，并被中、低分化的癌组织取代[2]。肝癌的演化也常为多中心性，在极早期表现为细胞岛样的癌灶。MRI敏感性高，但阳性预测值较低，有较多的假阳性，在部分重度肝硬化患者及微小的非肿瘤性结节的诊断上有困难。对微小肝癌在多b值DWI组合图的动态观察中，低b值DWI图在一定程度上反应病变的T2 效应，易于检出病变。随着b值的增大，肝脏ADC值逐渐减小，且使用b值越多，可重复性越好，本组选择3 个b值，b值数值的选择参考临床经验及相关肝脏DWI文献研究[3～4]，选择信噪比较好、肝癌/肝硬化对比较明显的50，400，800。本研究结果也显示多b值DWI与单b值DWI比较多b值DWI的各项指标均较好。

肝硬化与肝癌组对比发现：肝脏左叶ADC值高于肝右叶，左外叶ADC值高于左内叶，左外叶ADC值最高。肝脏右前叶与右后叶血供来源相同，理应具有类似的ADC值取值区间，但肝脏右前叶的均值稍低，ADC值离散度较大，考虑可能因为肝脏右前叶与心脏相贴近，同时呼吸运动引起身体的轻微移动，肝脏硬化背景右前叶与肝癌的ADC值鉴别诊断效能一般。在工作中，右前叶的肝癌筛查需要结合观察ADC图信号减低区的信号均匀度、形态及多b值DWI图进行综合判断。本研究同时对全肝平均ADC值进行了计算，发现在肝脏左内叶与全肝组的ADC值比较，两者差异均无统计学意义（P=0.103）。对肝癌检出诊断率的比较发现，各肝叶ADC值不同最佳阈值综合表现优于全肝平均ADC值最佳阈值。

本研究同时表明：MR+多b值DWI具有最好的敏感性及特异性，对肝癌的检出的准确性最高。Nam SJ等[5]对53 例在MR增强扫描中表现为快进快出的肝血管瘤进行DWI及T2WI的成像特点进行回顾性研究，发现两者检查方法对不典型血管瘤与肝癌的鉴别均有较好的诊断效能，AUC分别为0.995 和0.915。Ni T等[6]发现边缘强化和DWI是＜3 cm小肝癌为较可靠的预测因子。相关的研究结果与本研究结果相符合，均表明DWI可以对小肝癌及不典型癌结节的较高的检出效率及定性能力，检出有一定的及时性。

综上所述，在乙型肝炎相关肝硬化患者的无创性筛查随访中，MR+多b值DWI扫描主观判读同时结合ADC定量测量，并可以对合并肝癌的患者进行准确诊断。