高通量血液透析和低通量血液透析间断串联血液灌流对尿毒症患者的影响

付 彬 郭宗琳* 杨 梅 任婷婷

（成都市第十一人民医院肾内科，四川 成都 610081）

中国慢性肾脏病患病率10.8%[1]，成都地区高达18.3%[2]，其中发展到终末期肾脏病的人群100～200万，目前全国接受血液透析人群55万，且随着透析时间的延长，透析并发症逐渐增加，如何充分透析，更好的清除各种尿毒症毒素，减少近期和远期并发症，改善患者的生存质量，减少医疗费用高，是我们一直追寻的目标。本文就研究高通量血液透析和低通量血液透析间断串联血液灌流对尿毒症患者在自我感觉以及大中小分子毒素的清除、改善钙磷代谢、维持电解质酸碱平衡等多方面的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选取2017年1～12月在我院血液透析中心维持性血液透析6个月以上患者106例，其中，男性58例，女性48例，最大年龄78岁，最小年龄25岁，平均年龄（47.45±2.25）岁。透析病程最长120个月，最短6个月，平均（40.97±4.17）个月。原发病：慢性肾炎54例，糖尿病24例，高血压15例，其他13例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 排除标准：严重感染、各种活动性出血。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方案：将研究对象随机分成高通量血液透析组和低通量血液透析间断串联血液灌流两组，每组53例，两组在年龄、性别、原发病、透析病程等方面均无统计学差异。高通量组：采用高通量透析器（F60透析器，超滤系数40 mL/（h•mm Hg），透析面积1.3 m2）血液透析，3次/周，4小时/次，血液透析滤过1次/2周，透析液流量500 mL/min（血液透析滤过时800 mL/min），透析液钙浓度1.5 mol/L，低分子肝素2000～8000 U抗凝。低通量间断串联血液灌流组：采用低通量透析器（F6透析器，超滤系数5.5 mL/（h•mm Hg），透析面积1.3 m2）血液透析，3次/周，4小时/次，血液透析滤过1次/2周，透析液流量 500 mL/min(血液透析滤过时800 mL/min)，透析液钙浓度1.5 mol/L，血液灌流每2周1次，灌流器是HA130，低分子肝素2000～8000 U（血液灌流时2000～8000 U）抗凝。均治疗观察6个月。

1.3.2 采集资料：年龄、原发病、透析病程、瘙痒、恶心纳差、透析次日抽取空腹血检测尿素氮、肌酐、β2微球蛋白、钠、钾、氯、CO2、钙、磷、甲状旁腺激素、血红蛋白、白蛋白和C反应蛋白，计算校正钙。

1.3.3 统计学方法：资料包括计量资料和计数资料。计数资料包括原发病、瘙痒、恶心纳差等，组间比较采用卡方检验。计量资料包括年龄、透析病程、尿素氮、肌酐、β2微球蛋白、血钠、血钾、血氯、CO2、血钙、血磷、甲状旁腺激素、血红蛋白、白蛋白和C反应蛋白等，以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 高通量血液透析组纳差、全身瘙痒等症状明显低于低通量血液透析间断串联血液灌流组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组瘙痒、恶心纳差症状比较

2.2 高通量血液透析组β2微球蛋白、血钠均明显低于低通量血液透析间断串联血液灌流组（P值分别为0.000、0.001）；高通量血液透析组校正钙、血CO2均明显高于低通量血液透析间断串联血液灌流组（P值分别为0.006、0.027）；透析间期尿素氮、肌酐、PTH、碱性磷酸酶、血磷、钾、氯、血红蛋白、血小板、白蛋白两组均无差异（P值分别为0.499、0.677、0.224、0.914、0.281、0.245、0.403、0.692、0.985、0.359）。见表2。

表2 两组患者血液指标比较

表2 两组患者血液指标比较

注：▲P＜0.05；●P＜0.01；★P＜0.001

血液指标 低通量+血液灌流组 高通量组 P β2微球蛋白 32.85±11.93 24.36±8.72★ 0.000 CRP 6.09±11.64 7.84±11.98 0.448 UREA 15.26±8.58 16.40±8.79 0.499 CREA 830.83±292.84 770.08±267.05 0.267 CO2 26.11±.4.21 27.91±.4.06▲ 0.027 PTH 657.08±792.14 505.10±437.29 0.224 ALP 152.55±190.72 148.61±184.35 0.914校正Ga 2.25±0.19 2.38±0.27● 0.006 P 1.86±0.50 1.76±0.48 0.281 Na 137.47±0.2.65 135.34±0.3.47● 0.001 K 4.43±0.67 4.27±0.74 0.245 CL 100.68±4.16 101.31±3.65 0.403 Hb 112.51±19.37 114.04±20.22 0.692 PLT 147.49±48.71 147.28±63.84 0.985 ALB 40.35±4.70 41.18±4.48 0.359

3 讨 论

治疗终末期肾功能衰竭最常见的方法有血液透析、腹膜透析和肾移植[3]。由于伦理学以及供体肾源的不足，限制了肾移植的开展。腹膜透析易导致腹膜炎的并发展和患者认知程度的不足，腹膜透析的开展受到了一定的限制。目前，血液透析仍是肾功能衰竭尿毒症患者最常见的治疗方法。其原理[3]是根据透析器是半透膜，血液在透析器的空心纤维里流动，与血液电解质成分相当的透析液在空心纤维外侧与血液相反的方向流动，通过弥散和对流的原理，达到血液中多余的钾、尿素氮、肌酐、β2微球蛋白以及多种小、中、大分子毒素的清除。根据透析器的超滤系数的不同，分为低通量透析器和高通量透析器。血液透析滤过则既模拟肾小球的滤过功能，又模拟肾小管的重吸收功能，加强了对流的原理，故对中分子的清除优于单纯的血液透析。血液灌流[3]，则是血液通过树脂罐时，与蛋白结合的中大分子物质吸附，从而清除体内尿毒症中大分子毒素。

如何能既充分透析，减少体内的毒素、维持电解质和酸解平衡，改善尿毒症患者的症状，同时又不浪费医疗费用，是本研究的理念依据。所有的患者每2周血液透析滤过1次，促进中分子毒素的清除。高通量透析器相对于低通量透析器费用相对较高，常规低通量透析，中分子毒素的清除受限，故低通量透析每2周串联1次血液灌流。通过半年的治疗，我们发现，虽然每次血液灌流后患者的瘙痒症状在改善，但高通量血液透析组瘙痒发生的患者明显低于低通量血液透析间断串联血液灌流组，表明单次的血液灌流清除中大分子的毒素明显，与报道一致[4-6]。但由于体内不断产生尿毒症毒素，排除体外非持续性，导致中分子毒素的蓄积，引起全身瘙痒，同时患者纳差、恶心等消化道症状。

我们对患者透析间期各种毒素、电解质酸碱平衡、贫血、营养等各方面进行了比较，发现高通量血液透析组β2微球蛋白明显低于低通量血液透析间断串联血液灌流组，与报道一致[7]，表明长期高通量透析对大分子的清除优于低通量[6]间断串联血液灌流，至于如何增加血液灌流的频率后清除的效率与单纯的高通量血液透析相当，有待进一步探讨。我们比较了两组的C反应蛋白、白蛋白、血红蛋白和血小板，高通量透析对血红蛋白和白蛋白的水平略有改善，但不具有统计学差异，也没有增加患者的微炎症状态，同时，低通量间断串联血液灌流组也没有导致血小板的减少。

虽然高通量血液透析组PTH较低通量血液透析低没有统计学差异，但高通量的校正钙是明显高于低通量血液透析间断串联血液灌流组有统计学差异，说明在改CKD-MBD善钙磷代谢方面有积极的作用。

高通量透析组患者透析间期血钠的水平明显低于低通量血液透析间断串联血液灌流组，是否参与高通量透析对血压的稳定控制有一定作用也有待进一步探讨。同时，高通量血液透析组患者CO2值明显高于低通量血液透析间断串联血液灌流组，表明高通量血液透析对纠正尿毒症患者代谢性酸中毒方面优于低通量血液透析间断串联血液灌流。

总之，高通量血液透析在改善尿毒症患者瘙痒、纳差恶心等症状明显，对清除中大分子毒素方面明显优于低通量血液透析间断串联血液灌流，必将延长或减少各种由于中大分子物质蓄积导致的近期和远期并发症，提高生存质量，减少社会经济负担。