膝关节骨性关节炎治疗的研究进展

李炎 李钊伟 任荣

[摘要]膝关节骨性关节炎（KOA）也称为膝关节退行性病变，是临床中的一种常见病和多发病。其发病率逐年增高，严重影响中老年患者的生活，给社会及家庭带来了一定的负担。目前，临床治疗KOA有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗可以短暂地改善症状，提高患者的生活质量，但是长期效果较差，易反复发作。而手术治疗方法相对较多，大多是依据术者的经验，采用不同的术式，缺乏统一的阶梯治疗。本文就治疗各种方法进行综述，旨在为临床治疗KOA提供参考。

[关键词]膝关节骨性关节炎;非药物治疗;关节腔注射;手术阶梯治疗

[中图分类号] R684.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（a）-0024-04

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） is also known as knee degenerative disease， is a common and frequent disease. The incidence of the disease increases year by year， which seriously affects the life of the elderly patients and brings a certain burden to the society and families. At present， there are non-surgical treatment and surgical treatment in the treatment of KOA. Non-surgical treatment in clinical can temporarily improve symptoms， improve the quality of life of patients， but the long-term effect is poor， prone to recurrent attacks. But the surgical treatment method is relatively many， mostly is according to the operators′ experience， uses the different operation method， lacks the unified step treatment. This article summarizes the methods of treatment in order to provide a reference for clinical treatment of KOA.

[Key words] Knee osteoarthritis; Non-drug therapy; Intraarticular injection; Surgical ladder treatment

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种多种因素导致的疾病，发病机制目前尚不明确，临床症状不尽相同;主要表现为膝关节疼痛肿胀、活动受限等，膝关节周围骨赘形成，软骨破坏及不同程度的关节间隙变窄等[1-3]。随着全球老龄化人口的增多，KOA发病率逐年上升。多数学者及专家对KOA的治疗进行研究。多数学者认为KOA的发生与性别、年龄、居住环境、工作习惯、膝关节外伤史及骨性关节炎家族史等相关[4]。本文对近年临床对KOA治疗的研究进展进行综述。

1非药物治疗

1.1健康教育

加强患者对KOA的认识，增进其治疗信心，提倡做一些有助于膝关节的运动，如游泳、散步、伸屈膝等，适当调整生活方式减轻体重，多晒太阳，适当休息，避免膝关节过度负重和运动[5]，对轻中度的KOA有一定的疗效，对重度也是有利的。

1.2运动疗法

进行下肢有效的肌肉训练、增加肌力、提高膝关节稳定性对KOA的预防和治疗有一定的作用，但同时Bricca等[6]在系统回顾随机随照的研究中指出，KOA患者中软骨细胞外基质相关分子生物标志物（软骨寡聚基质蛋白）：炎症标志物[C反应蛋白（CRP），IL-6、肿瘤坏死因子（TNF-α）及转化生长因子-β1（TGF-β1）]等与健康对照组相比较高，高的软骨细胞外基质会加速骨性关节炎的发生。适当运动治疗可以不同程度地降低这些分子生物标志物及炎症标志物，从而干预或者延缓骨性关节炎的发生。

2药物治疗及关节腔注射

2.1玻璃酸钠治疗KOA

玻璃酸钠是一种黏多糖，由N2乙酞葡糖胺和葡糖醛酸二糖单位反复联接组成，在关节内由滑膜B细胞分泌，是关节滑液和软骨基质内的重要成分。玻璃酸钠能增强关节液的润滑作用，同时可减轻组织间的摩擦起到保护关节软骨的作用。沈健等[7]对68例患者进行关节腔注射，总有效率为92.65%，提示其能改善患者的关节活动度、肿胀和疼痛。玻璃酸钠可以预防和延缓KOA的发展，但随着注射时间的延长，疗效也逐渐下降[8]。

2.2糖皮质激素

糖皮质激具有以下作用：①稳定溶酶体膜，抑制白细胞释放酸性水解酶而减轻疼痛;②降低毛细血管通透性，减少血管水肿;③减少前列腺素、血小板活化因子、白三烯等炎性因子的合成及释放，关节腔内注射可以大大减轻全身反应。疗效持续时间久，可维持3～4周，节约了患者的治療时间[9]。但是也有学者认为，糖皮质激素也有负效应，涂意辉等[10]通过实验性研究，发现糖皮质激素可促进人关节软骨细胞凋亡基因Fas/FasL的表达，从而加重KOA。糖皮质激素作为关节腔内最常用的注射药物之一，长期反复使用会导致骨质疏松，增加关节腔的感染，所以，准确把握药物浓度控制及注射频次，能提高糖皮质激素对KOA的治疗效果，同时减少其毒副作用[11]。

2.3医用臭氧

医用臭氧是一种强氧化剂，对大部分细菌、病毒、真菌都有一定的灭活作用。关节腔注射可以提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），清除活性氧（reactive oxide species，ROS）对细胞组织的损伤。同时臭氧能显著降低KOA患者关节滑液肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白细胞介素（interleukin，IL）、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）。其机制可能是臭氧的高氧化性刺激了抗过氧化酶的过度表达，使拮抗炎症反应的细胞因子释放，从而抑制促进炎症的细胞因子产生。但是随着长时间注射也会产生一些负效应，机体会上调抗过氧化酶表达，从而产生耐受性，降低其疗效[12-13]。臭氧作为强氧化剂，也具有一定的潜在细胞毒性，要精准把握其剂量和注射频率，从而达到理想的治疗效果。

2.4中医中药

中国传统医学认为KOA是一种“骨痹”，其原因以肝肾气虚、气血不足为主。临床研究证实，中医中药防治KOA具有改善KOA时关节软骨的生物学因素、促进软骨细胞增殖和抑制软骨细胞凋亡、下调性激素水平、清除膝关节内过多的氧自由基、提高抗氧自由基系统的能力等作用机制[14-16]。陈铁武[17]给予80例患者内服中药通络汤配合中药外用熏洗治疗KOA，发现可以明显改善症状，提高临床疗效。刘晓军[18]用中药熏蒸治疗KOA，能缓解KOA患者的临床症状，总有效率为97.5%。但是中药制剂成分相对复杂，如能进一步研究其药理特效及药物混合后的特性，将被更好地推广、应用。

3手术治疗

3.1关节镜治疗

在过去的十几年中，关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响，关节镜可以直接观察和治疗许多关节内的结构和病变。关节镜是现代外科微创化的发展趋势，在KOA的治疗中也有举足轻重的作用。田俊等[19]在关节镜下对42例KOA进行关节腔清理，术后疼痛、肿胀及活动受限得到一定的缓解，疗效率达87%。王孔民等[20]对32例KOA进行治疗，随访3个月～2年，疗效率达81.25%。关节镜下微创治疗KOA能改善膝关节内环境，清除致痛物质，减少关节腔内炎症因子，延缓KOA的发展，是一种有效治疗措施。

3.2不均匀沉降理论

膝关节为人体的负重关节，随着年龄的增长，骨质发生不同程度的疏松。由于胫骨近端为松质骨区，内侧无坚强的软组织和骨性支撑，且外侧为相对恒定腓骨，因此膝关节内外发生不均匀的沉降，导致膝内翻和内侧间隙变窄[21]。尚松等[22]对20名膝关节间隙变窄患者进行了腓骨中上段截骨，认为其能改善患者的疼痛和功能。余斌等[23]对60名患者进行分组，分别进行对照与观察，发现腓骨中上段高位截骨对KOA的疗效较好，能改变生物力线减轻疼痛，有效延缓膝关节寿命，延迟实施膝关节置换的时间。

3.3 胫骨高位截骨（high tibial osteotomy，HTO）

大多数KOA患者存在内侧间室变窄及膝内翻，人体的生物力线发生改变，长期以来就会加重膝内侧软骨的破坏，增进膝关节炎的进程。HTO可恢复生物力线，矫正内翻畸形[24-25]。在内侧平台下截骨区域放置锁定钢板或垫片，恢复下肢生物力线。赵新文等[26]在对90例（95膝）患者采用两种手术方式进行截骨，最终都可以缓解关节疼痛，改善患肢功能，延长膝关节的使用寿命，推迟膝关节置换的时间，是一种有效治疗措施。

3.4 单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）

大多数KOA患者早中期均以前内侧间室病变为主，UKA主要是针对恢复关节力学功能，其术后与正常膝关节生物力学相接近。陆鸣等[27]在对26例（27膝）患者进行UKA后随访研究，认为其能改变下肢生物力线，减轻疼痛，膝关节活动较术前改善。徐明惠等[28]对114例（129膝）进行牛津单髁关节假体置换，进行随访发现关节屈曲角度明显增加，疼痛明显缓解。UKA在临床中应用可以明显减轻症状，其具有创伤少、恢复快、感染率低，并发症少等优点[27]，值得在内侧间室狭窄KOA患者的治疗中推广应用。

3.5 全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）

随着外科学技术及人工关节假体的发展，TKA治疗终末期KOA患者，可以取得显著的临床效果。赵耀等[29]对113例患者进行治疗，术后疼痛缓解，关节畸形矫正，活动明显改善。王博等[30]对26例患者进行随访研究，治疗效果的优良率达96.15%。TKA对治疗终末期KOA是最佳的治疗选择，但应注意适应证，及对关节内外翻、屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置，以减少胫骨假体的松动，同时进行早期功能锻炼，努力减少术后并发症，这与手术医生的经验以及假体的寿命有关，还需要大量学者进行随访研究。

4小结

目前对KOA的研究治疗及报道很多，但是没有确切的治愈办法。上述很多保守治疗方法对KOA都起到一定的治疗作用，但是长期效果很低，特别对于中重度KOA的治疗效果不明显。而在外科手术中对KOA治疗可以取得很好的长远疗效。由于KOA的轻重程度不同，患者的自身情况（年龄、性别、体重、病变部位及程度）不同，以及术者的经验不同，所采取外科手术方式的治疗也不同，根据患者的具体情况综合分析做出有针对性的治疗。

对于很多KOA患者中存在内侧间室受累的年轻患者，有膝關节内翻畸形，其外侧间室软骨良好，平时从事体力劳动患者，可以考虑腓骨高位截骨治疗KOA。其具有创伤小、手术时间短，手术费用少且术后康复快的优点。

对于膝关节疼痛主要存在关节内侧，关节畸形较为严重，其负重力线片示关节内侧间隙≤3 mm，关节外侧间隙和结构大致正常，考虑采用HTO治疗。其疗效确切，可保留自身关节结构，矫正畸形，恢复下肢力线。

对于病变主要局限与内侧间室，内翻畸形<15°，内侧关节区域存在上下骨质的磨损，前后交叉韧带完整，可以考虑UKA治疗。其具有创伤小、术后恢复快、并发症少，可保留患者自体动力结构的优点。

对于KOA 终末期患者，膝关节严重畸形，行走负重困难，关节周围增生破坏明显，以上综合治疗很难改善症状。可以选择TKA，近年随着技术的改进和不断成熟，TKA治疗也取得很好的效果。

简而言之，对于KOA患者要全面评估个人情况，提出个体化治疗方案，腓骨高位截骨对于腓骨负重弯曲的效果较好。HTO主要解决人体生物力线问题，所以对关节畸形的效果更佳。UKA主要解决压力问题，对于关节内翻畸形严重者的效果較好。最后保膝办法都难改善症状时可考虑TKA。

[参考文献]

[1]Biswal S，Medhi B，Pandhi P.Longterm efficacy of topical nonsteroidal antiinflammatory drugs in knee osteoarthritis：meta-analysis of randomized placebo controlled clinical trials[J].J Rheumatol，2006，33（9）：1841-1844.

[2]Bjordal JM，Ljunggren AE，Klovning A.Non-steroidal anti-inflammatory drugs，including cyclo-oxygenase-2 inhibitors，in osteoarthritic knee pain： meta-analysis of randomised placebo controlled trials[J].BMJ，2004，329（7478）：1317.

[3]金凤羽.原发性膝骨性关节炎的非手术治疗[J].中国组织工程研究，2013，17（30）：5531-5538.

[4]区广鹏，肖军，郑佐勇，等.老年膝关节骨性关节炎患病危险因素的调查[J].中国组织工程研究，2012，16（50）：9463-9470.

[5]周迎光，夏建龙.膝关节骨性关节炎的治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2006，8（6）：65-66.

[6]Bricca A，Struglics A，Larsson S，et al.Impact of exercise therapy on molecular biomarkers related to cartilage and inflammation in people at risk of，or with established，knee osteoarthritis：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Arthritis Care Res （Hoboken），2018.[Epub ahead of print]

[7]沈健，张立宪，姚娜，等.玻璃酸钠关节内注射对骨性关节炎的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（83）：125.

[8]Bernardeau C，Bucki B，Lioté F.Acute arthritis after intra-articular hyaluronate injection： onset of effusions without crystal[J].Ann Rheum Dis，2001，60（5）：518-520.

[9]王志达，刘盼.糖皮质激素联合透明质酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的效果评价[J].临床合理用药杂志，2014，7（34）：49-50.

[10]涂意辉，薛华明，夏志道，等.不同浓度地塞米松对人骨关节炎软骨细胞凋亡及Fas/FasL基因表达的影响[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（5）：536-541.

[11]卓映宏，章晓云，陈跃平.膝关节骨性关节炎外科治疗研究进展[J].现代中西医结合杂志，2018，27（28）：3189-3192.

[12]伍筱梅.医用臭氧关节腔内注射对骨关节炎的作用和安全性的实验研究及影像学观察[D].广州：南方医科大学，2008.

[13]李丹枫，董全玲，林珍，等.医用臭氧关节腔注射对膝骨性关节炎患者TNF-α、IL-1和MMP-1的影响[J].医药导报，2013，32（3）：336-338.

[14]洛佳，关雪峰.单味中药对膝骨性关节炎软骨细胞凋亡的作用述略[J].中国骨质疏松杂志，2015，21（10）：1282-1286.

[15]陈长勋.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：106.

[16]江苏新医学院.中药大辞典（下）[M].上海：上海科学技术出版社，1986：2715.

[17]陈铁武.中药内外合用治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].中华中医药学刊，2015，33（12）：3016-3019.

[18]刘晓军.中药熏蒸治疗膝关节骨性关节炎临床研究[J].医药论坛杂志，2018，39（6）：166-167.

[19]田俊，衰风，何培，关节镜下治疗膝关节骨性关节炎[J]贵阳中医学院学报2016，38（6）：24-26.

[20]王孔民，张玉龙，吴江水，等，关节镜治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J]基层医学论坛2018，22（26）：3771-3772.

[21]张英泽，李存祥，李冀东，等.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报，2014， 35（2）：218-218.

[22]尚松，王明贵，饶锐强，等.腓骨截骨治疗膝关节炎疗效分析[J].创伤外科杂志，2018，20（4）：309-309.

[23]余斌，陈志军，伍志健，等.腓骨上段截骨治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].实用中西医结合临床，2017，17（2）：22-23.

[24]Hu YZ，Wen H，Pan XY，et al.Application of orientation to the mechanical alignment of lower limbs in operation of high tibial osteotomy[J].Zhongguo Gu Shang，2012，25（9）：751-755.

[25]吕欣，孙智文，张爱民，等.胫骨高位截骨联合关节镜下微骨折术治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2017，12（6）：454-458.

[26]赵新文，李钊，丁勇，等.胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2016， 31（12）：1272-1276.

[27]陆鸣，江正，尹力，等.单髁置换术治疗膝关节前内侧骨性关节炎的短期疗效[J].临床骨科杂志，2018，21（4）：455-458.

[28]徐明，惠文鹏，王冰，等.114例单髁膝关节置换中期疗效及其与学习曲线的关系[J].生物骨科材料与临床研究，2015，12（2）：25-28.

[29]赵耀，许新忠，祁雷，等.人工全膝关节置换术治疗晚期膝关节骨性关节炎的临床疗效[J].实用医药杂志，2017， 34（9）：783-786.

[30]王博，黄健，王洪武.人工关节置换术治疗膝关节骨性关节炎的效果研究[J].内蒙古医学杂志，2018，50（3）：341-343.

（收稿日期：2018-12-25  本文编辑：许俊琴）