腹腔镜与开腹直肠悬吊固定术治疗直肠全层脱垂的临床疗效比较

陈正鑫 江滨 倪敏 刘飞 陈豪 徐大超 樊志敏

南京中医药大学附属南京中医院肛肠科（南京210001）

直肠脱垂是一种以直肠壁部分或全层突出于肛管外为表现的疾病［1］。直肠全层脱垂（fullthickness rectal prolapse，FTRP）是指直肠壁全层脱出于肛门外［2］。FTRP 是一种良性疾病，根据患者的病史、体格检查及辅助检查可以确诊。常伴有的症状有便秘，或大便失禁，或由于孤立性溃疡和直肠黏膜磨损导致的直肠出血。目前认为手术治疗FTRP的疗效是肯定的［2］。但是直肠脱垂的手术方式有100 多种［3］，主要分为经腹部、经会阴及经肛门三大类，疗效不一。腹腔镜直肠脱垂悬吊固定术自1992年被提出，逐渐被重视。与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术具有术后恢复快、创伤小以及术后并发症少等优势［4］。但是国内就其与传统开腹直肠悬吊固定术比较的临床报道较少。本研究回顾性分析了2013年1月至2018年3月南京中医药大学附属南京中医院结直肠中心收治的41 例直肠脱垂患者的临床资料，探讨腹腔镜与开腹直肠悬吊固定术治疗FTRP的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组FTRP 患者41 例，男22 例，女19 例；年龄15 ～75 岁，平均49.9 岁。其中合并便秘患者18例（43.9%），合并大便失禁患者15例（36.6%），子宫切除病史5 例（12.2%），有1 例智力障碍病史（2.4%）。根据年龄分层，20 岁以下有3 例，全部为男性；21 ～50 岁有16 例，男性有11 例；50 岁以上的有22 例，男性有8 例。

本组患者术前均确诊为FTRP。将其中22 例行腹腔镜下直肠脱垂悬吊固定术，设为腹腔镜组；19 例行开腹直肠脱垂悬吊固定术，设为开腹组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者及家属术前均签署手术知情同意书。

表1 腹腔镜组和开腹组FRRP 患者的基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between FRRP patients with laparoscopic and open abdominal

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）符合FTRP的诊断；（2）脱垂长度≥7 cm；（3）必须行直肠悬吊固定手术的患者；（4）经内科保守治疗无效或复发；（5）临床随访资料完整。

排除标准：（1）腹腔镜组术中途改开腹行的患者；（2）合并有出血、凝血功能障碍；（3）年龄＞80 岁；（4）合并肠道器质性疾病者；（5）临床随访资料缺失。

1.3 手术方式术前准备：完善常规术前检查，并予以盆底表面肌电图及压力测定、X 排粪造影及盆腔CT 平扫等。此外结合肠镜等检查，排除患者肠道器质性病变后予以常规肠道准备。既往合并其他疾病者，如高血压、糖尿病、心脏病等疾病者继予内科药物口服治疗。腹腔镜手术：手术方式同本课题组之前文献报道一致［5］。传统开腹手术：采用传统的开腹直肠脱垂悬吊固定术。

1.4 疗效评价指标实验室检测指标：C 反应蛋白。患者术后恢复指标：术后3 d 疼痛评分（采用VAS 疼痛评分量表）、术后首次肛门排气时间、术后首次排便时间、术后首次进食流质食物时间、术后住院时间以及术后并发症发生情况；直肠脱垂合并便秘的患者术后6 个月时Wexner 便秘评分，直肠脱垂合并肛门失禁的患者术后6 个月时Wexner 失禁评分。

1.5 随访采用定期门诊和电话随访，了解患者术后恢复及术后并发症情况。随访时间截至2018年3月。

1.6 统计学分析应用SPSS 23.0统计软件进行分析。非正态分布的计量资料，采用中位数（范围）表示，两组间比较采用Man-WhitneyU检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，采用独立样本t检验。计数资料采用率或构成比表示，两组间比较根据实际情况采用皮尔逊卡方检验或连续修正卡方检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况腹腔镜组手术时间为119 min（93 min，170 min）；开腹组为110 min（100 min，150 min），两组比较，差异有统计学意义（Z=-2.01，P＜0.05）。腹腔镜组术中出血量为20 mL（10 mL，50 mL）；开腹组为30 mL（20 mL，100 mL），两组比较，差异有统计学意义（Z=-2.99，P＜0.05）。见表2。

2.2 术后情况实验室检测指标：腹腔镜组和开腹组术后C 反应蛋白水平分别为（17 ± 2.5）mg/L和（30.1±5.9）mg/L，两组比较，差异有统计学意义（t=-9.082，P＜0.05）。

术后恢复情况：腹腔镜组和开腹组术后3 d 疼痛评分分别为（2.7 ± 0.9）分和（3.6 ± 1.0）分，术后肛门首次排气时间分别为（2.4 ± 0.7）d 和（2.9 ±0.7）d，术后肛门首次排便时间分别为（3.9±1.0）d和（4.8 ± 1.3）d，术后首次进食流质食物时间分别为（3.2 ± 0.5）d 和（3.7 ± 0.7）d，术后住院时间分别为（13.3±2.2）d 和（15.6±3.3）d，两组比较，差异均有统计学意义（t=-3.149、-2.511、-2.566、-2.862，P＜0.05）。

腹腔镜组和开腹组合并便秘的患者术后6 个月Wexner 便秘评分分别为（6.1 ± 1.6）分和（6.8 ±1.0）分，腹腔镜组和开腹组合并肛门失禁的患者术后6 个月Wexner 失禁评分分别为（4.3 ± 1.9）分和（4.0 ± 0.8）分，两组比较，差异无统计学意义（t=-0.994、0.162，P＞0.05）。

术后并发症发生情况：腹腔镜组术后并发尿潴留2 例，无腹部感染者；开腹组术后并发尿潴留尿潴留4 例，腹部感染1 例，均经对症治疗后好转，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 随访情况41 例患者术后均获得随访，中位随访时间为56 个月（6 ～98 个月）。腹腔镜组和开腹组患者术后随访时间分别为（56.6 ± 32.8）、（39.8 ± 19.7），两组比较，差异无统计学意义（t=2.015，P＞0.05）。腹腔镜组患者在术后再次手术者为3 例，分别在0 ～3 个月、3 ～6 个月、6 个月以上出现；开腹组在术后再次手术者为3 例，分别在0 ～3 个月、3 ～6 个月出现，各为1、2 例。所有再手术者预后均良好，两组术后复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0，P＞0.05）。

表2 腹腔镜组和开腹组直肠全层脱垂患者术中、术后情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions in patients with laparoscopic and open abdominal full-thickness rectal prolapse

3 讨论

目前直肠脱垂的手术方式有100 多种，手术治疗的目的主要是控制脱垂，防止便秘或大便失禁。尽管Delorme 术和Altemeier 术与经腹手术相比，脱垂复发率和大便失禁率较高。但对于老年和高危患者，会阴部手术仍然优先考虑。经腹手术又包括直肠的切除和固定两大类，但切除有吻合口漏等风险［6］。SUDECK 于1922年首次描述了直肠固定术，直到1992年BERMAN 才报道了腹腔镜直肠固定术。随着微创外科的发展，越来越多的数据显示腹腔镜手术的优越性［7］。目前许多结直肠外科医生优先考虑该术式治疗直肠全层脱垂。当然，手术的选择最终取决于患者的状况和外科医生的偏好。JONKERS 等［8］对50 多个国家FTRP 治疗首选方法进行了调查，60%的外科医生选择腹腔镜治疗，20%的外科医生选择传统剖腹手术，仅20%倾向于经会阴术式。

本中心入组的41 例直肠脱垂患者：（1）手术时间：本研究结果显示，腹腔镜组较开腹组患者手术时间延长，两组比较，有统计学意义；但是术后并发症的比较没有统计学意义，尽管腹腔镜组术后的并发症较开腹组要低。这与TOU 等［9］的研究结果基本接近。（2）术中出血量：本研究结果显示，腹腔镜组较开腹组患者术中出血量较少，两组比较，差异有统计学意义。这与张曰涛等［10］的研究结果一致。腹腔镜组术中出血量少，这得益于腹腔镜放大了手术视野，能够清晰地显示细微结构，便于准确地电凝、离断这些细小血管，减少了术中出血量，体现了微创手术的优势。但是UMEMURA 等［1］的研究显示，腹腔镜直肠固定术与开放性直肠固定术在手术出血量上比较，无显著差异。这可能得益于结直肠外科医生丰富的临床经验。（3）术后恢复：血清CRP的浓度可以在一定程度上可以反映患者手术应激状态，并且是常见炎症标志物。本研究中开腹组患者术后CRP的水平高于腹腔镜组患者，这说明腹腔镜手术对患者的创伤更小；腹腔镜组术后3 d 疼痛评分结果也低于开腹组患者，这说明腹腔镜组患者术后疼痛更轻，对患者的创伤较小，更有利于患者的恢复。MAGRUDE 等［12］将直肠脱垂接受腹腔镜直肠固定术与其他腹部修复手术比较，结果显示住院天数短、手术部位感染率较低。本研究结果与上述报道一致。这说明腹腔镜手术治疗FTRP 是安全可行的。

综上所述，腹腔镜及开腹直肠悬吊固定术治疗FTRP 均安全安全可行；但与传统开腹手术比较，腹腔镜手术具有术中出血量少，手术创伤小，住院天数缩短，术后恢复快等优势。