非获得性免疫缺陷者肺隐球菌病的CT影像表现

车思雨 张国庆 蒋依宁 胡帅 刘爱连 李智勇

1大连医科大学附属第一医院放射科（辽宁大连116011）；2大连市结核病医院放射科（辽宁大连116033）

隐球菌病是由隐球菌感染引起的一种急性、亚急性或慢性深部真菌病［1］。每年全世界约有100 万HIV 感染者患有隐球菌病，约625 000 人死于该病［2］，而该病在免疫功能正常人群中的发病率病呈现上升趋势，好发部位是中枢神经系统，其次为肺部和皮肤。通过呼吸系统，吸入空气中的隐球菌孢子是隐球菌病的主要途径［3］。由于非特异性的临床特征（咳嗽咳痰、胸痛胸闷、发热等）和放射学特征（结节、空洞和淋巴结肿大），肺隐球菌病（pulmonary cryptoccosis，PC）常被误诊为肺结核或肺癌。因此，此类疾病精准的影像识别具有重要的临床价值。本研究旨在就非获得性免疫缺陷人群中肺隐球菌病患者的临床特点和CT 影像特征进行剖析，从而提高对此疾病的认知能力和认知水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集大连医科大学附属第一医院和大连市结核病医院自2008年1月至2018年12月确诊为PC的患者28 例，其中经肺叶切除或肺段切除手术病理证实16 例，CT 引导下经皮穿刺活检6 例，支气管镜灌洗液培养1 例，脑脊液墨汁涂片发现隐球菌5 例。17 例患者均完成CT 三期增强扫描，均具有较为完整的临床资料。所有患者均无明确鸽子粪便接触史，男17 例（60.71%），男女比例约1.5∶1，年龄24 ～72 岁，平均（47 ± 10）岁。既往体健者18 例（64.29%）；有基础疾病者10 例（35.71%）：包括高血压2 例，糖尿病4 例，高血脂1 例，既往肿瘤手术史3 例（2 例乳腺癌和1 例肾癌）。16 例无任何临床症状（57.14%），8 例咳嗽咳痰（28.57%）、4 例胸痛（14.29%），5 例患者伴发隐球菌脑膜炎（17.86%）。

1.2 检查方法所有患者均行飞利浦64 层或西门子128 层螺旋CT 扫描。患者取仰卧位，吸气后屏住呼吸进行扫描，扫描范围从肺尖至肺部下缘。扫描参数：120 kVp，50～160 mAs，层厚5 mm。经肘前静脉注入非离子碘对比剂，剂量1.5 mL/kg，注射流率为3.0 mL/s，完成动脉期、静脉期、延迟期扫描，扫描时间分别为25、60、180 s。

1.3 图像分析由高年资放射科医师对所有图像进行逐一解析，观察病灶的以下征象：病灶分布情况（单叶、跨叶或跨肺）、结节或肿块、斑片或大片、空洞、含气支气管征、血管造影征、平扫及三期扫描CT 值等。依据形态与分布，PC 在影像上区分为两种主要类型：结节或肿块型（单叶分布）和弥漫型（跨叶或跨肺分布）。

2 结果

2.1 28 例PC 患者胸部CT 平扫分析

2.1.1 结节或肿块型（单叶分布）结节或肿块型（单叶分布）总计20 例（71.43%）。单叶单发结节或肿块9 例（45.00%）、单叶多发结节或肿块11 例（55.00%）。分布于右肺上叶3 例（15%），右肺下叶12 例（60%），左肺上叶3 例（15%），左肺下叶2 例（10%）。胸膜下分布11 例（55%）。CT 征象：含气支气管征8 例（40%），见图1A、1B；空洞存在5 例（25%），均为厚壁空洞，内壁光滑，无液体征象（图1C、1D）；均无树芽征。单叶多发结节或肿块中，6 例结节呈簇生长、形成“蘑菇兄弟征”，占54.55%（图E）。

2.1.2 弥漫型（跨叶或跨肺）弥漫型（跨叶或跨肺）总计8 例（28.57%），包括跨叶分布1 例，双肺多发分布7 例。胸膜下分布2 例（占25%）。CT征象：3例斑片影，结节或肿块4例，斑片与结节或肿块并存1 例。含气支气管征5 例（62.5%），空洞存在4例（50%），均未见液平；均无树芽征（图1F）。

图1 典型图片Fig.1 Tipical picture

2.2 17 例PC 患者胸部CT 增强扫描17 例患者行CT 三期增强扫描，结节或肿块型占13 例、弥漫型占4 例。结节或肿块型中3 例有血管造影征，弥漫型中3 例有血管造影征，总计6 例（35.29%）。结节或肿块型中8 例延迟强化，弥漫型中4 例均为延迟，总计12 例（70.59%）。3 例（17.65%）呈现快进快出模式，2 例（11.76%）未见确切强化，均为结节或肿块型。

3 讨论

PC 是一种机会性病原体引起的肺部真菌病，以往报道多集中于免疫功能缺陷患者，常继发新型隐球菌感染，其发病率达30%［4-5］。近年来，正常人群中的肺隐球菌感染的发病率逐年上升。在本研究所有非获得性免疫缺陷的PC 患者中64.29%为无基础疾病者，这与目前多数研究结果相符［6-7］。隐球菌属广泛分布在自然界中，鸽粪、土壤为重要的污染源，吸入是进入人体的最主要的方式［8］。但是，本研究所有PC 患者均无明确的鸽子粪便接触史，因此，环境暴露可能更加隐匿而容易使临床忽视此病的可能性［6］。免疫功能正常人群吸入后常表现为无症状携带，本研究16 例无任何临床症状，占57.14%，因此更容易误导临床、贻误诊断。少数患者临床症状较重，如伴发隐球菌脑膜炎的患者可有神经系统症状，本研究5 例患者伴发隐球菌脑膜炎（17.86%），出现头痛、不适症状。

以往的PC 影像学特征存在不同的分型，本研究针对PC 按影像学征象大体上分两型：结节或肿块型（单叶存在）、弥漫型（跨叶或跨肺），这也更加便于对PC 影像学特征的理解与判定。以下分别就两种不同类型以及增强情况进行剖析。

本研究结节或肿块型总计20 例（占总体71.43%），包括单叶单发结节或肿块9 例、单叶多发结节或肿块11 例。这与赵朝阳等［9］报道免疫功能正常的人群PC 中64.70%为结节或肿块型这一结果基本相符。在病理上，它们中的大多数对应于结节肉芽肿型病变，形成大量肉芽肿，由吞噬了隐球菌体的巨噬细胞和组织细胞，以及纤维细胞、淋巴细胞组成［10］。同时，胸膜下优势分布为PC 结节或肿块典型的CT 特征，张悦等［11］报道的8 例PC 患者的结节或肿块均靠近胸膜。本研究结果也基本符合这一特征，本研究中胸膜下分布11 例（占55%）。这是可能由于新型隐球菌（1 ～2 μm）孢子的直径很小，它们很容易被吸入到达细支气管和末端细支气管［12］，在那里隐球菌的荚膜迅速增厚，被细支气管和肺泡间隔的大量巨噬细胞吞噬，同时可以介导T 细胞免疫反应，然后在胸膜下形成炎性肉芽肿［13］。本研究含气支气管征8 例（40%），可能为新型隐球菌在感染过程中形成多糖胶囊，从而阻塞细支气管，造成支气管近端清楚，远端堵塞。空洞型病变通常发生在免疫缺陷患者，本研究空洞样病变25%，且均为厚壁干性空洞，内未见液体征象。WANG 等［7］在观察病理图像时发现在病灶血管周围包含大量炎性细胞，其浸润导致血管炎，最终导致凝固性坏死，从而导致空洞形成。

此外，在单叶多发结节或肿块中，54.55%病灶呈簇状生长，形成“蘑菇兄弟征”［14］，形态较为单一，大部分病变呈圆形，数量多为2 ～4 个呈融合趋势。这可能由于新型隐球菌在最初被吸入肺部时，栖息在肺部的多个部位，然后发展成沿支气管分布的多个病变；它也可以在细支气管和肺泡中自由行进，并且在流动的空气中存在以在呼吸期间到达肺的其他部分，从而引起支气管扩散。本研究中所有PC 病例均无树芽征存在，因此，伴发小气道病变时，对于排除PC 可能存在一定的价值。

本研究弥漫型（跨叶或跨肺）总计8 例（占总体28.57%），形态各异，3 例斑片影，结节或肿块4 例，斑片与结节或肿块并存1 例，空洞存在4 例（50%），缺乏一定的特征性。这可能是新型隐球菌在感染时形成荚膜多糖，这种物质能抑制粒细胞的趋向性和吞噬作用，导致渗出性炎性反应轻微，同时作为对巨噬细胞吞噬作用的保护，可能不会产生任何物质如粘液等，阻塞细支气管。因此，这一类型的PC 诊断与鉴别依旧是一个难题，支气管镜灌洗或者穿刺活检可能是最直接有效的诊断方式。

CT 增强检查对于肺部疾病的诊断与鉴别是一种重要的手段，本研究也对17 例完成三期增强的PC 进行了初步的分析。结果显示：结节或肿块型中8 例延迟强化，弥漫型中4 例均为延迟，总计12 例，占70.59%，因此，延迟强化可能是PC 病灶的一个增强特征［9］，这可能是由于隐球菌病理基础为肉芽肿性病变或炎细胞浸润，引起水肿使引流静脉受压，从而导致造影剂排除时间增加。同时，本研究结果显示结节或肿块型和弥漫型中均有3 例有血管造影征，总计6 例，占35.29%。PC 并非像肿瘤细胞一样侵袭血管，而是对血管进行包绕，保持着血管原有的结构，所以血管造影征可能有一定的提示价值。

综上所述，非获得性免疫缺陷者PC 多数无特异性症状，结节或肿块型居多，胸膜下分布为优势，含气支气管征和血管造影征偏多见，延迟强化为主，均无树芽征，具有一定的影像学特征，对于弥漫型PC，支气管镜灌洗或者穿刺活检可能是更为准确有效的定性手段。