乳腺摄取99mTc-MDP与乳腺癌分子表达产物及预后的关系

彭惠阳 武兆忠 刘影 张永健 谭兰兰

(广州医科大学附属第二医院核医学科，广东 广州 510260)

根据《中国癌症研究》发布最新中国肿瘤登记年报数据显示，2012年乳腺癌在我国女性恶性肿瘤中发病率居首位，死亡率位于第5位〔1〕。患者年龄、组织学分级、腋窝淋巴结(ALN)转移情况及雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体(HER)-2及分子亚型等已被证实为乳腺癌预后因素。近来发现乳腺癌中的钙化与其预后存在一定相关。动物实验〔2〕发现99mTc-亚甲基二磷酸(MDP)与Ⅱ型钙化有较好的亲和力。在临床中，我们发现行99mTc-MDP全身骨显像的乳腺癌患者存在着乳腺区域不同情况的放射性浓聚，但它与乳腺癌预后的关系并不清楚。本研究旨在了解乳腺摄取99mTc-MDP与乳腺癌分子表达产物及预后的关系。

1 材料与方法

1.1临床资料 广州医科大学附属第二医院2010年7月至2016年6月术前行全身骨显像的乳腺癌女性病例184例。排除标准：①乳腺区其他病变(胸膜、胸壁、肺内病变等)；②排除多灶性、双侧乳腺癌及诊断乳腺癌3个月内发现对侧乳腺癌的病人；③生殖系统疾病、其他相关的恶性肿瘤及严重的全身疾病；④有严重躯体畸形及不能合作者；⑤妊娠、哺乳期妇女；⑥数据不全、图像污染及显像不清者。排除未手术23例，剩余161例患者入组，年龄25～86〔平均(53.4±12.0)〕岁。全部患者中浸润性导管癌130例，其中Ⅰ级6例、Ⅱ级65例、Ⅲ级59例；浸润性小叶癌3例，其他类型28例。行改良根治术134例，保乳术27例，术后根据指南行相关后续治疗。

1.2仪器与显像剂 采用GE公司SPECT/CT仪，配置低能高分辨准直器，能窗20%，能峰140 keV，矩阵256×1 024，放大倍数1.0。静脉注射20 mCl，鼓励患者多饮水、多排尿，2 h后行前、后位全身图像采集。扫描速度20 cm/min，显像剂由原子高科股份有限公司提供，放化纯度>95%。

1.3图像分析 2位及以上有经验的核医学科医师阅片。将异常摄取显像剂程度分为3级，诊断参照核医学心肌梗死显像中阳性病灶显像标准：0级(无或轻度摄取)乳腺区无放射性浓聚或放射性浓聚程度高于周围软组织低于肋骨；1级(中度摄取)放射性浓聚程度等于和高于肋骨，但低于胸骨水平；2级(明显摄取)放射性浓聚程度相当于胸骨或超过胸骨。

1.4病理类型、免疫组化及分子亚型 病理类型、免疫组化均来自广州医科大学附属第二医院病理科报告，分子亚型按照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》将乳腺癌分为4种不同的分子亚型，即Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型和Basal-like型。

1.5B超及乳腺摄影 分别由超声科、放射科医生阅片，分别记录肿块大小及钙化等相关信息。

1.6预后情况 通过门诊、住院随访及电话随访的方式收集患者预后信息，并分为无进展组及进展组(包括局部复发、区域复发、远处转移、死亡)。

1.7统计分析 应用SPSS13.0软件进行χ2检验、Kaplan-Meier法、Log-rank法、Cox回归模型分析。

2 结 果

2.1乳腺区摄取情况与各指标的关系 乳腺区摄取情况在不同ER、PR、HER-2、Ki-67、ALN表达情况及分子亚型中均存在明显差异(P<0.05)，见表1，而与B超钙化及X线钙化情况无明显差异。

2.2预后结果 在入组161例中，共随访148例，中位随访时间为27个月。13例(8.1%)失访或未在广州医科大学附属第二医院复查，148例病人中64例(39.8%)出现病情进展，其中骨转移32例(19.9%)，肺转移13例(8.1%)，对侧乳腺癌4例(2.5%)，肝转移3例(1.9%)，脑转移1例(0.6%)，局部复发5例(3.1%)，区域复发6例(3.7%)；其余84例(52.2%)至资料收集结束未出现进展，随访期间未出现死亡事件。乳腺摄取情况及随访病例见图1～3。

表1 乳腺癌病理特征、分子亚型与乳腺摄取99mTc-MDP情况的关系(n)

2.2.1单因素分析 采用Kaplan-Meier法绘制各因素的生存曲线，结果显示ALN阳性组与阴性组的中位无进展生存期分别为26个月和75个月，Log-rank检验，两条生存曲线差异有统计学意义(χ2=14.18，P<0.00)，ALN阴性者无进展生存率高于ALN阳性患者 (图4)；乳腺区1级摄取组、2级摄取组的中位无进展期分别为75个月和27个月(0级摄取组由于出现进展事件少，无法计算中位无进展期)，Log-rank检验，三条生存曲线整体差异具有统计学意义(χ2=13.94，P=0.001)，见图5。余因素分组生存率无统计学差异(P>0.05)。

图1 患者女58岁，图A示术前右侧乳腺高摄取，随访25个月全身骨显像是左侧股骨放射性浓聚(图B) ，X线(图C)示左侧股骨头、颈、粗隆棉絮状高密度影，并骨质连续性中断，病理〔图D、E(HE，×20)〕示乳腺浸润性癌骨转移

图2 患者女47岁，图A示术前左侧乳腺高摄取，随访24个月出现左侧胸壁转移(图B)，病理〔图C(HE，×20)〕示乳腺浸润性导管癌复发

图3 患者女75岁，图A示术前乳腺无摄取，随访29个月出现脑转移(图B)

图4 ALN阳性组和阴性组生存曲线(K-M法)

图5 乳腺区0级、1级、2级摄取组生存曲线(K-M法)

2.2.2乳腺癌预后的多因素Cox分析 乳腺区摄取99mTc-MDP级别(RR=1.65，95%CI1.168～2.33，P=0.004)及ALN状态(RR=2.284，95%CI1.328～3.929，P=0.003)与乳腺癌预后不良有关。

3 讨 论

ER、PR更重要的是指导内分泌治疗。研究表明ER、PR阳性表达者对内分泌治疗效果好，可使肿块缩小，肿瘤细胞凋亡〔3〕，其术后5年生存率明显高于阴性表达者，且复发和远处转移较少〔4〕。研究数据显示HER-2过表达的乳腺癌患者接受含曲妥珠单抗的新辅助化疗后，达到病理完全缓解(pCR)是肿瘤控制和生存改善的最强预测因子〔5〕。而ALN状态早已被公认为乳腺癌预后的重要影响因素。

不同分子亚型的预后各不相同，有学者〔6〕指出Luminal A型较其他亚型局部及区域复发概率更低，且分子亚型可用于明确患者局部、区域复发的概率，同样Cheng等〔7〕研究指出乳腺癌分子亚型对淋巴结情况、肿瘤分期有独立预测作用，分子亚型能更好地了解乳腺癌的发生、发展、治疗及预后。总体来说大部分数据都显示Luminal A型预后最好，Luminal B型次之，HER-2过表达型、Basal-like型预后较差。

钙化是乳腺癌诊断的一项重要参数，有数据显示〔8〕，通过乳房摄影发现乳腺钙化这一征象的患者中约有1/3最后诊断为浸润性乳腺癌。在导管原位癌中〔9〕，该数据接近90%。乳腺钙化按化学成分可以分为两种类型。Ⅰ型钙化以草酸钙为主，多出现囊性增生病变中，少出现恶性病变中〔10〕；Ⅱ型钙化为磷酸钙，以羟基磷灰石(HA)为主，既可以出现在良性病变中，也可出现在恶性病变中〔11〕。多数学者〔12,13〕用拉曼光谱研究乳腺钙化成分时发现，不同病理类型及级别Ⅱ型钙化中的组成成分存在着差异，这提示我们乳腺微环境形成钙化的复杂性。乳腺癌中的钙化不仅被运用到的诊断中，目前有部分学者认为Ⅱ型钙化可能与乳腺癌的进展及预后存在一定的关系。体外实验发现〔14〕，Ⅱ型钙化可加速乳腺的有丝分裂，进而加速乳腺癌的进展。但这一观点在体内是否成立仍需进一步的证实。有中国学者在一项钙化与浸润性乳腺癌预后的研究中发现〔15〕，含钙化组的8年无复发生存率及8年总生存率低于无钙化组(77.5% vs 89.2%，P<0.01；82.2% vs 91.9%，P<0.01)，作者认为钙化是浸润性导管癌预后的危险因素，且是仅次于腋窝淋巴结情况的危险因素，因此建议在决定辅助治疗时，应把含有钙化的乳腺癌归为高风险。

使用99mTc-MDP的单光子发射计算机断层扫描(SPECT)在临床已被广泛用于全身骨显像。99mTc-MDP可以通过化学吸附方式与羟基磷灰石晶体表面和有机质中的骨胶原纤维结合而沉积在骨骼内。临床中多用于恶性肿瘤骨转移的诊断，这其中也包括检测乳腺癌患者有无骨转移。有学者〔13〕在用MDA-MB-231细胞制作的乳腺癌老鼠模型中发现，肿瘤组织中99mTc-MDP的放射性计数与骨骼及肌肉中的计数存在差异，并用组织染色方法证实该区域存在钙化。该团队前期用(18F-NaF)针对乳腺癌钙化显像研究时，也发现类似结果〔2〕。同时该团队认为，CT无法发现尚未沉积的钙化，而作为高灵敏度的SPECT可以在固体钙化形成前，通过肿瘤组织微环境中的离子与99mTc-MDP结合，进而较CT更早期发现病灶〔16〕，故针对乳腺癌钙化显像的99mTc-MDP、18F-NaF有可能为临床早期诊断乳腺癌提供帮助。这提示我们99mTc-MDP也可能以同样的方式在人体乳腺癌中与HA结合，以99mTc-MDP为显像剂针对乳腺癌钙化显像，可在钙化微沉积时较X线更早期发现异常。

本研究结果提示，乳腺区放射性浓聚可能与其他因素一样，是乳腺癌的预后的影响因素之一。Naseem等〔17〕研究指出，在乳腺癌患者中乳房摄影检出的钙化与HER-2高表达、浸润性导管癌相关，但并未发现与乳腺癌预后的存在关系，而Ling等〔14〕的研究发现，恶性钙化是浸润性导管癌预后的危险因素，且认为是仅次于腋窝淋巴结情况的危险因素。两者对预后的不同结果，考虑为研究对象不一所致，前者是针对所有浸润性癌，而后者只针对浸润性导管癌。而我们的数据显示，在乳腺癌患者中，乳腺区高摄取情况是患者预后不良的危险因素之一，且在浸润导管癌也发现同样情况，但由于我们的样本量少、随访时间不足，且属于回顾性队列分析，该结果还需进一步的验证。