经皮撬拨辅助闭合复位加克氏针内固定治疗儿童移位型肱骨外科颈骨折的疗效

李相伟 孙志波 禹志宏 朱贵娟

目前对NeerⅠ型小儿肱骨外科颈骨折治疗方案的选择已经基本达成了共识，但对NeerⅡ型骨折治疗方案的选择仍具有争议。儿童肱骨近端生长活跃，肱骨约 80%的生长发生在肱骨近端， 骨折后具有较强自我塑形能力，故不必追求解剖复位[1-2]。 大部分儿童肱骨近端骨折， 尤其是年龄小、稳定、闭合性及非严重移位的肱骨近端骨折，保守治疗可以获得满意疗效。但是，很多研究表明，发生肱骨近端骨折的患儿存在成角畸形。10岁以下的儿童因其骨骼存在自身塑形能力，最大矫正可达60°；而在11～16岁甚至更大年龄发生肱骨近端骨折时，由于其骨骼的塑形能力下降，能矫正的成角畸形最多只有20°[3]。儿童肱骨外科颈骨折往往伴有肱骨近端骨骺的骨折，此时如果处理不当的话，日后可能影响患肢骨骼发育，患儿可能出现一系列的后遗症，如患肢短缩、肱内翻等，遗留患肢畸形，影响患儿患肢的功能和肩关节的外观。加之肱骨外科颈骨折分离移位可能合并软组织嵌入，断端骨质压缩所致的成角的不稳定性可能会导致畸形无纠正或进一步加重。现代生活对于美观及功能的要求和需要快速恢复的时限要求，也进一步促进了骨科临床对该手术方案选择的探索。本研究着重回顾和分析切开手术复位及克氏针撬拨复位进行内固定治疗移位型肱骨外科颈骨折的治疗方法和预后。

资料与方法

一、资料

选取2014年2月至2018年1月在湖北省十堰市人民医院创伤骨科住院治疗的病史、影像学诊断符合移位NeerⅡ型肱骨外科颈骨折患儿43例；运用撬拨技术治疗的患儿28例，以其中完整随访的23例患儿作为撬拨复位组；另选运用切开复位方法的患儿15例，其中的12例完整随访的患儿作为切开复位组。两组共有男21例，女14例；平均年龄10.65(7～15)岁；右侧19例，左侧16例；运动时摔伤17例，高处坠落伤10例，交通事故伤5例，挤压伤1例，其他原因2例；均为闭合性骨折，无血管神经损伤表现；术前通过CT检查排除病理性骨折及合并大、小结节和肱骨头骨折等其他骨折类型。其中交通事故伤患儿2例合并其他部位骨折(肋骨及一侧胫腓骨骨折)；平均受伤致手术时间为2(1～6)d。骨折线累及骨骺线16例，按照Salter-Harris分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型12例。

二、方法

1.手术: (1)撬拨复位组：所有患儿均在全麻或臂丛麻醉下手术。麻醉成功后，患儿取仰卧位，肩部置于可透视手术床下；术区消毒，铺巾。一名助手用消毒巾绕过腋窝向上提拉，另一名助手屈肘90°，沿肱骨方向进行拔伸牵引，以纠正重叠移位。术者依据骨折类型，运用端提、挤按手法将骨折端大体复位。再根据患儿年龄，选用直径2.0～2.5 mm 的克氏针2根用电钻从肩峰下入针斜向内下打入到肱骨头内足够深度提供把持力，同时在“C”型臂X线机监测下避免克氏针过长穿出对侧骨皮质或关节软骨面，避免其穿过骨折线而影响撬拨复位。再将这2根针作为操作把手使用撬拨、提拉、旋转等方法使骨折复位。(2)切开复位组:麻醉成功后，患儿取仰卧位，肩部置于可透视手术床上；术区消毒，铺巾。采用肩关节前侧入路，切口长4～6 cm(Henry入路)，沿三角肌与胸大肌间沟进入，保护头静脉；部分切断三角肌前缘并显露肱骨大结节及肱骨外科颈。注意保护肩胛下肌及肱二头肌长头肌腱。运用器械复位肱骨外科颈短缩嵌插骨折。(3)克氏针固定：复位满意后由助手维持复位。术者选用直径1.5～2.0 mm克氏针2～3根，从肱骨骨折线以下2～3 cm处从前外侧进第1根针。该穿刺针在冠状面上与肱骨干成30°～45°角，矢状面上与肱骨干成30°角，透视下向肱骨头中心进针，达到肱骨头软骨下。应避免穿透软骨，防止因克氏针光滑而后期进入关节内影响关节活动。如该钢针不能达到肱骨头正中位置，能够紧贴肱骨距固定也可达到满意效果。第 2 枚克氏针由前侧皮质穿入固定。2 枚克氏针有效固定后可旋转肩关节。穿入第 3 枚克氏针，可据前两根钢针位置呈扇形分布或平行分布从肱骨骨折远端外侧斜向内上穿入。“C”型臂X线机监测深度，在正位和腋位切换透视，达到软骨下骨即可；避免穿针过长损伤神经血管束。穿针时避免在骨折线处会聚，应分散钢针分布，增加固定强度。穿针满意后，活动患肢观察稳定性；并在正位和腋位再次“C”型臂X线机透视观察复位效果和内固定长度。 穿针固定满意后将针尾折弯剪断留于皮外。针尾用无菌敷料覆盖绷带包扎，患肢采用三角巾或前臂吊带外固定3～4周。

2.术后锻炼：所有患者术后第 1～2 天摄 X 线片确认骨折复位和内固定满意后，指导患儿进行肘、腕、指关节功能锻炼。 术后 2 周，指导患儿开始进行患肩钟摆样环绕及适度辅助患肩被动活动。 术后 4～6 周复查 X 线片，证实骨折端骨痂形成后，去除外固定架，并拔除克氏针，并积极进行患肩的功能锻炼。先行小范围的前后摆动，后行肩外展内收活动，并逐渐增加运动幅度。

3.随访及评价：随访采用预约来院摄片和临床检查的形式。评价采用Neer百分制评分，该评分包括疼痛35分、功能情况30分、运动范围25分、解剖10分(包括旋转、成角、内固定断裂等)。具体标准：总分≥90分为优，总分在80～89分为良，总分在70～79分为中，总分<70分为差。术后第 1 天、2 周及 1、3、6个月复查X线片，并对骨折愈合情况进行评估；术后1、3个月时对比双侧肩关节活动度，记录有无合并针道感染，或肢体感觉异常及骨骼发育异常等并发症。

结 果

35例病例获得完整随访，术后平均随访12.2(3～24)个月。根据手术时间、骨折愈合时间、肩关节功能进行评价。结果显示切开复位组在手术时间方面具有优势，差异有统计学意义；骨折愈合时间及术后3个月功能评分对比，撬拨复位组优于切开复位组，差异有统计学意义(表1)。两组术中及术后均无神经血管损伤表现，无复位固定后骨折对位再丢失，无畸形愈合。术后出现针道反应 3 例，予 75%乙醇对症处理后好转。出现克氏针穿出肱骨头关节面 1 例，克氏针松动、退出5例。典型病例见图1。

讨 论

肱骨外科颈，位于肱骨解剖颈下2～3 cm，胸大肌止点以上，此处由松质骨向皮质骨过渡且稍细，是解剖上的薄弱环节。此处骨折较为常见，可发生于任何年龄段，最为常见的是儿童及老年患者。儿童因生长发育迅速，活动量大，肱骨外科颈处受到剪切应力作用下容易发生骨折。针对该部位移位型骨折的治疗，根据Neer分型，确定移位>1 cm，成角>45°的两部分骨折，可采用保守治疗，也可采用手术治疗。因此，针对>10岁的儿童肱骨近端Ⅱ型骨折，一般会进行闭合复位干预骨折对位，必要时也会进行手术。

一、小儿肱骨近端骨折手术方案的选择

目前包括切开手术与闭合手术两大类。切开手术可很好地对骨折进行精确复位，固定的选择包括克氏针及单边外固定支架等；闭合手术方案选择有克氏针内固定、弹性髓内钉内固定及单边外固定支架外固定等。采用切开复位手术不能避免对皮肤软组织、肩关节周围肌肉组织以及肱骨头血供等结构造成损伤，后期容易形成瘢痕和粘连，影响美观及肩关节功能的恢复。随着微创理念的推广，在闭合复位能够达到良好效果的情形下再采用切开复位已经显得不合时宜，因此，应该优先选择闭合复位的方法。在闭合复位失败后，可以考虑运用撬拨技术。上述方法均不能满意复位，才最终考虑切开手术。

因肱骨近端骨骺在肱骨骨骼发育中起到了主导作用，故坚强内固定的材料如钢板、螺钉等可能对骨骺造成破坏的内固定材料都应该尽量避免使用。外固定支架所使用的Schants螺钉，其直径在3～4 mm，拧入肱骨头时破坏性大，有损伤骨骺、关节软骨面、肱二头肌肌腱、肩袖等结构的风险，且因肱骨头的中空结构所致其固定强度并不高，因此，并不推荐使用。采用逆行髓内钉技术能够达到闭合复位微创内固定；但因其内固定材料费用昂贵，技术要求高，且在肱骨远端开口存在导致软组织创伤和桡神经损伤的风险，后期钉尾所致软组织激惹也都是该内固定手术相关并发症。克氏针内固定优点：(1)对骨折断端的固定牢固，克氏针不穿透肱骨软骨面，患儿可早期行肩关节功能锻炼。(2)克氏针直径为1.5～2.0 mm，其横截面较小，可减轻对肱骨骨骺的损伤。(3)采用闭合复位，对骨折断端的损伤小，可保护肱骨骨膜的血供，增加骨折愈合的概率，减少肱骨头坏死的发生率。(4)手术后克氏针尾端留于皮外、不需要行二次手术，减少了患者治疗费用。但闭合打克氏针存在可能损伤患肢患侧的肺部、腋神经及血管的风险，可能导致克氏针松动、断裂，进针点周围的皮肤感染等是其不足之处。

表1 撬拨复位组与切开复位组临床指标的比较

注：a与切开复位组比较P<0.05

图1患者男，13岁，右肱骨外科颈骨折A肩胛骨正位X 线片B肩胛骨侧位X 线片C术中进行撬拨复位D术中透视所见E,F术后次日复查肱骨正侧位X线片G,H术后1个月复查肱骨正侧位X线片I,J术后2个月复查肱骨正侧位X线片

二、克氏针闭合撬拨及内固定技术的要点及注意事项

术前应对患儿进行正位及穿胸位X线片的仔细阅读，了解其受伤机制，属于外展型还是内收型骨折类型，有无合并骨骺损伤，属于哪种类型的骨骺损伤，其中Salter-Harris Ⅱ型骨骺损伤最为常见。应先进行外展伸肘，前臂旋后位牵引，纠正骨折成角及嵌插，再根据损伤类型纠正向内收或外展成角畸形，术者可用手在骨折断端处加压辅助纠正。据患儿年龄、体质量，采用直径2.0～2.5 mm克氏针2根同时进行撬拨复位，即增加了抗拔出性能和撬拨刚度，也可作为复位把手，起到旋转作用。克氏针从肩峰外侧下方2 cm处呈前后排布进入肱骨头，既要避免损伤腋神经，也要预留旋转撬拨复位的空间，避免肩峰阻挡。撬拨克氏针经电钻进入时，因患儿肱骨近端骨质松软，要注意手感并行多次X线透视。既要避免克氏针过长进入肩关节和进入腋下损伤神经血管束，也要避免克氏针穿透骨折另一端，导致无用撬拨；同时还要保证进入足够深度，防止因深度不足，克氏针拔出。撬拨复位达到良好复位效果后，可由助手维持撬拨克氏针的位置及牵引力度；术者从肱骨骨折线远端向近端顺行内固定克氏针。克氏针直径采用1.5～2.0 mm；固定方法应采用冠状面1～2根与矢状面1～2根形成立体交叉结构。克氏针进针时应注意肱骨头的解剖结构，正常肱骨近端颈干角为(135±5)°，肱骨头后倾 20°～30°。可采用前外侧进针，进针角度是在冠状面上与肱骨干成 45°角,在矢状面上与肱骨干成 30°角，避免穿出肱骨头。采用扇形交汇构型穿针时应尽量将入针点分散；采用平行构型穿针时尽量使螺纹针平行穿入；避免骨折线处克氏针的汇聚，造成内固定失效。患儿及术者均采用铅衣防护。因患儿局部肿胀及骨骼较细，从外科颈以下进针时，要避免腋神经和肱二头肌腱损伤。先垂直刺入软组织，不到达骨面时不要盲目进针，防止重要结构损伤。进入骨面后再改变进针方向，注意深度，并多角度透视观察进针位置和角度。因此建议要有一定手术操作经验临床医生执行。如为增加稳定性，避免入点密集；也可采用从肱骨大结节进针，斜向内下固定骨折断端；但应在透视监视下避免进针过长损伤神经血管束。对于骨质较好的2部分外科颈骨折；为达到足够的稳定度，多数学者认为应用经皮穿针固定时固定针的数量应为 3～4 枚[4-5]。

经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨近端骨折的方法，在临床上已经获得了满意的疗效。Pavone等[6]分析了从2008年1月至2012年12月26例(男14例，女12例)接受了肱骨近端移位骨折的手术治疗的病例，年龄为(12.8±4.2)岁；20例接受了闭合复位和直接经皮克氏针内固定术；6例需要开放式入路；结果显示，经皮克氏针治疗效果良好。Binder等[7]对231例0～17岁肱骨外科颈骨折患者的临床和放射学结果进行了评价。患者按治疗方法分为保守治疗组和手术治疗组;所有手术患者术前均观察到>20°的轴向偏差；结果显示，对<10岁或角度<20°的患者进行保守治疗，同对>10岁且角度>20°的患者进行手术治疗，都可获得良好的短期疗效。然而，需要更长观察时间的研究来评估长期并发症，如肢体长度差异等。林浩等[8]从2007年4月至2011年8月共收治22例有移位的肱骨近端骨折患者，年龄6～18岁；采用手法闭合复位，“C”型臂X线机监控下经皮克氏针内固定治疗，按照Constant-Murley评分方法评估显示,优19例，良2例，可1例，优良率为95．4%;故认为闭合复位经皮穿针治疗移位的儿童肱骨近端骨折患儿具有手术创伤小、对骨折愈合干扰小、固定可靠及并发症少等优势，是一种治疗儿童肱骨近端移位不稳定骨折的理想方法。李慎和等[9]选取 44例新鲜肱骨近端骨折的患儿，比较采用手法复位后夹板外固定和克氏针内固定两种方法的疗效，证实了在肱骨近端骨折患儿治疗中使用徒手复位经皮克氏针内固定方法的临床效果较好，因此，在临床治疗肱骨近端骨折患儿中应积极使用徒手复位经皮克氏针内固定方法进行复位。张蛟等[10]将110 例肱骨近端骨折患儿分为两组，对照组患儿实施切开复位接骨板内固定术治疗，观察组患儿实施克氏针内固定治疗；两组肱骨近端骨折患儿治疗效果从骨折治疗总有效率、手术时间、骨折愈合时间、住院时间、住院总费用等方面进行对比显示克氏针治疗组具有显著性优势。梁国挺等[11]收治26例有移位不稳定型的肱骨近端骨折患儿，均在急诊“C”型臂X线机监控下徒手复位满意后，行经皮克氏针内固定治疗；采用Constant-Murley评分方法评定结果,优良率96.1%;故得到的结论是，急诊徒手复位经皮克氏针内固定治疗移位不稳定型的肱骨近端骨折患儿创伤小，对骨折愈合影响小，能保证骨折固定相对稳定、可靠。

经皮撬拨复位内固定治疗成人肱骨近端骨折，已经获得了满意的疗效。高书图和阮成群[12]治疗83 例移位的肱骨近端骨折患者，按照 Neer 分型,其中Ⅱ型 28 例,Ⅲ型 32 例,Ⅳ型23 例；采用微创经皮撬拨复位内固定治疗，术后平均随访10(5～14)个月,其治疗结果显示,总优良率达 87.9%;证实了微创经皮撬拨复位内固定治疗肱骨近端骨折,具有创伤小、操作简单、骨折愈合快的优势,是一种良好的治疗方法。

本研究的创新之处在于将撬拨复位技术运用于儿童，避免了因闭合复位不佳而使患儿接受切开复位的创伤。本研究结果显示，闭合克氏针撬拨复位及内固定治疗儿童移位型肱骨外科颈骨折，具有微创、易于操作、临床效果好等优势。