临床表现为坐骨神经痛的胸椎间盘突出症一例

韦祎 张延斌 行勇刚 刘波 田伟

讨论约75%的胸椎间盘突出(thoracic disc herniation，TDH)位于T8以下，最常见于T11/12。若突出的椎间盘侵占超过40%的椎管面积，则属于巨大TDH[1]。TDH发病多隐匿，慢性加重，从出现症状至严重影响患者生活多经数年。其临床症状复杂多变，因此，对TDH进行准确的定性诊断以及定位诊断(即突出节段与压迫神经的对应关系)需要主诊医生具备丰富的临床经验。

一、TDH的临床症状与鉴别诊断要点

1.背部疼痛：属于TDH的早期症状，常见于胸椎中下段TDH，容易与心肺或腹部其他脏器病变导致的疼痛混淆[2]。鉴别诊断的关键是疼痛与运动的关联性。TDH导致的疼痛多与运动相关，在咳嗽或打喷嚏时加重。胸腹部脏器引起的疼痛常具备相应的诱发和加重因素，如气温降低、心源性疼痛、暴饮暴食和胰腺疾病等。必要时可行椎间盘造影。

2.坐骨神经痛和下肢无力：常见于胸腰段TDH，与腰椎间盘突出症状相似[2-3]。但从解剖学特点方面来看，胸腰段椎管内走行的是脊髓的腰膨大部分，神经相对分布密集，髓节和神经根并存。因此，这部分节段TDH的临床表现通常累及多个神经分布区[4]。详细的神经系统检查和肌电图检查，有助于判断受累神经范围，进行鉴别诊断。

3.脊髓压迫和上运动神经元损伤症状：常见于胸椎上中段TDH，需与颈椎病、椎管内肿瘤等进行鉴别诊断[5]。详细了解患者的病史，并进行神经功能损伤定位检查、肌电图等四肢和躯干部神经学检查，结合脊柱影像学检查明确诊断。

4.肋间或腹股沟区放射痛：需与泌尿系统结石、肋间神经痛或带状疱疹病毒感染相鉴别。鉴别诊断的关键是疼痛加重和缓解的因素。泌尿系统结石常常表现为“绞痛”，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛。尿检和泌尿系统超声检查有助于鉴别诊断。病毒感染引起的神经痛往往表现为静息痛，疼痛程度与运动无直接关系。不同病毒感染具有不同的临床特点，如带状疱疹病毒在感染3～7 d后，神经支配区域的皮肤会出现水泡，给予抗病毒治疗往往有效[6]。

二、TDH的定位诊断

TDH的定位诊断至关重要，尤其是多节段间盘突出，需根据患者的症状、体征及影像学检查结果明确责任节段，以确保手术疗效。与腰椎间盘突出症相比，TDH由于受圆锥位置、腰骶椎移行变化等因素影响，导致其神经损伤定位比较复杂。在通常情况下，脊髓圆锥止于L1/2水平，T11/12间盘对应L1～2髓节，T12/L1间盘对应L3～5髓节，L1/2间盘对应S5髓节。TDH的神经定位，还需要考虑脊髓圆锥位置、腰骶椎移行等因素。若脊髓圆锥上移至T12/L1水平，T11/12间盘对应L4～5髓节，T12/L1间盘对应S1～2髓节[2，7]。另外，脊髓圆锥周围神经根的走行及排列具有一定的规律：偏头侧髓节发出的神经根位于脊髓的两侧，偏尾侧髓节发出的神经根则位于脊髓的中央，这些神经的位置由致密复杂的蛛网膜固定。本病例脊柱正侧位X线示骶椎完全腰椎化，脊柱MRI示脊髓圆锥止于T12椎体下缘水平。T11/12椎间盘向椎管中央突出，压迫L5髓节和邻近的L4神经根，引起相应神经症状和体征。

因此，在患者临床症状和体征表现为不明原因的坐骨神经痛时，应考虑下段TDH压迫相应髓节及神经的可能。

图1腰椎MRI未见明显腰椎间盘突出或椎管狭窄，但可见骶椎腰椎化，T11/12椎间盘退变明显图2腰椎X线示骶椎腰椎化，T11/12椎间隙狭窄图3胸椎MRI和CT示T11/12椎间盘向后方突出，脊髓圆锥受压明显图4行胸椎管减压术后患者症状恢复良好，复查X线未见明显异常图5虚线为正常人圆锥位置，齐L1水平；实线为本病例圆锥位置，齐T12水平