退行性脊柱侧凸的手术治疗

袁宁

退行性脊柱侧凸在骨骺发育成熟以后发病，多继发于脊柱退行性改变、骨质疏松或骨软化症，畸形主要位于腰椎，且多见于50 岁以上中老年人[1-5]，表现为脊柱侧凸畸形伴随脊柱的退行性改变，包括椎管狭窄、脊椎滑移、脊柱旋转半脱位或侧方半脱位和腰椎前凸角变小(图1)。

图1正位X线片可见脊柱侧凸，椎间隙左右侧不均匀变窄，椎体边缘骨赘形成

一、临床表现

1.腰背部疼痛：形成的原因主要有腰椎周围肌肉软组织损伤、腰椎椎间盘突出、关节突关节退变增生、椎管狭窄神经受压迫、脊椎滑移、脊柱侧方半脱位、腰椎前凸角变小等；这些因素均可能单独或共同造成腰背部的疼痛。矢状面或冠状面的失平衡畸形更容易引起腰背部疼痛。退行性脊柱侧凸多发生于老年患者，多数存在不同程度的骨质疏松，骨质疏松性骨痛也是造成腰痛的原因。

2.下肢放射性疼痛或间歇性跛行：是由于腰椎椎间盘突出、椎管狭窄、脊椎滑移、脊柱侧方半脱位导致神经受压迫发病，具有典型的神经根定位分布表现。

二、临床评估

1．检查诊断：所有患者均以腰痛、下肢痛或下肢间歇性跛行为主诉就诊。所有患者入院后行全身状况评估，专科查体，影像学检查包括正侧位、过伸过屈位侧位、左右侧屈位或正位X线片，站立位脊柱全长正侧位X线片，CT或CTM及MRI检查。对于存在神经根症状与影像学神经压迫不一致的患者，可行神经根造影、封闭术鉴别。

2．手术指征：所有手术治疗的患者均为经长期非手术治疗无效的腰腿痛或下肢间歇性跛行患者，严重影响生活质量，或者显著的神经压迫症状并进行性加重，明显的脊柱不稳、失衡及脊柱侧凸进行性加重。

3．退行性脊柱侧凸的分型：退行性脊柱侧凸尚没有被普遍接受的分型系统，目前常用的分型有Aebi system、Faldni system、Schwab system、SRS system、SRS-Schwab及我国医生提出的分型系统[4-8]。但这些分型的缺点是主要基于影像学资料，没有充分纳入临床数据，治疗上没有考虑患者的就诊需求，并且没有提供明确的手术方式选择指导。北京积水潭医院在本院治疗的基础上，总结了退行性脊柱侧凸手术治疗的临床资料，提出了退行性脊柱侧凸JST分型系统，以便更好地指导退行性脊柱侧凸的手术治疗[2-3]。首先根据临床症状分为两型：Ⅰ型为下肢疼痛或间歇性跛行；Ⅱ型为腰痛，伴或不伴下肢症状。这里的腰痛主要是指由腰椎不稳定、脊柱侧凸机械性因素影响或间盘源性腰痛等原因所致。其次根据患者影像学资料表现有无不稳定分为两型：A型为腰椎无不稳定表现；B型为腰椎不稳定。腰椎不稳定的评估标准为：中立侧位X线片上存在椎体向前滑移，过伸过屈位X线片相邻椎体间滑移超过3 mm，过屈位X线片椎体间反向成角超过5°，过伸过屈位椎体间活动度超过15°；冠状位上椎体间侧方滑移超过2 mm或成角超过30°。最后根据患者冠状位或矢状位有无失平衡分为2型：1型为平衡；2型为不平衡。不平衡定义为冠状位C7铅垂线偏离骶中线≥3 cm或矢状位C7铅垂线位于骶骨岬前或后≥5 cm。根据退行性脊柱侧凸JST分型系统，将患者分为ⅠA1，ⅠA2，ⅠB1，ⅠB2，ⅡA1，ⅡA2，ⅡB1和ⅡB2共8种类型。

三、手术治疗

与青少年特发性脊柱侧凸不同，改善外观畸形并非退行性脊柱侧凸的治疗目的，而维持或恢复躯干的力学平衡、解除神经压迫、稳定脊柱、缓解腰部疼痛是其主要治疗目的。患者的临床表现不同，采取的手术方法也不同，应对每个患者具体分析，选择个体化手术方案。由于退行性脊柱侧凸临床表现的复杂性，所采取的手术治疗方式也存在多样性，具体包括单纯减压术、减压短节段内固定术、减压长节段侧凸矫形内固定术等。手术的操作上包括常规开放手术及微创手术。内固定的置入上可选择徒手置钉、导航或机器人辅助置钉。椎弓根螺钉可选择常规螺钉或特殊的适合骨质疏松患者骨质的螺钉;还可以对骨质疏松患者在用常规椎弓根螺钉的基础上行骨水泥加强，以增强椎弓根螺钉的把持力。对每一位患者如何选择这些手术方式，以及选择时应该注意哪些事项值得进一步研究[9-14]。

手术方式的选择上，应进行每个患者的个体化分析，综合患者的年龄、全身检查情况、腰痛或下肢痛、X线片脊柱稳定性及有无冠状位和矢状位失衡，CT和MRI评估椎间盘退变、突出和椎管狭窄情况，综合分析这些情况为每个患者选择最合适的手术方案。

1．ⅠA1型：患者存在下肢疼痛或间歇性跛行，没有不稳定或躯体失衡，可行减压术，可不用内固定，可选用常规开放手术或微创手术。

2．ⅠB1型：患者下肢疼痛或间歇性跛行，如果有脊柱的不稳定，行减压短节段内固定术，如果存在严重骨质疏松可同时行骨水泥加强，以增加椎弓根螺钉的把持力[15]，手术方式的选择上可选择开放手术或微创手术[16]。

3．ⅡA1和ⅡB1型：下腰痛，伴或不伴下肢症状，没有躯干的失衡，行减压内固定手术治疗，可侧弯矫正或不矫正。

4．ⅡA2和ⅡB2型：下腰痛，伴或不伴下肢症状，有躯干失衡，行侧凸矫形内固术，可以减压或不减压。

5.典型病例：(1)短节段融合内固定术：见图2。(2)长节段侧凸矫形内固定术：见图3 。

四、几个特殊问题的说明

1.退行性脊柱侧凸用内固定中长节段与短节段的选择：长节段融合在改善脊柱整体平衡方面能更好地发挥作用，但手术时间长、出血量大，老年患者、基础健康状况较差者风险较大。短节段融合可更多保留患者脊柱活动度；但长期随访发现短节段融合不能阻止脊柱侧凸进一步加重。因此两种固定方式各有利弊。临床应用时还是应依据具体患者情况来选择。

2.退行性脊柱侧凸患者手术矫正侧凸畸形处理：退行性脊柱侧凸患者手术时选择矫形能够恢复患者正常的生理曲度，有利于恢复患者的腰部功能;但长节段的侧凸固定矫形延长了手术时间，加大了患者的损伤，会造成患者腰部的僵硬；后期还可能会出现内固定物松动、折断，近端的交界性后凸畸形的发生。对于JST分型ⅠA1型和ⅠB1型仅单纯减压或短节段固定融合即可，不需要侧凸矫形；对于ⅡA1或ⅡB1型可以矫形或不矫形；而对于ⅡA2或ⅡB2则需要侧凸矫形。

图2患者女，61岁A正位X线片显示脊柱侧凸，骨质增生B侧位X线片显示腰椎曲度变直，L3滑脱，骨质增生C术后正位X线片，行L3～5减压、椎间融合、椎弓根螺钉内固定术D术后侧位X线片显示腰椎滑脱复位、椎间融合器和椎弓根螺钉内固定图3患者女，77岁A正位X线片显示脊柱侧凸，骨质增生，冠状位失衡B侧位X线片显示椎间隙变窄，脊柱后凸C术后正位X线片显示T12～S1减压、椎间融合、侧凸矫正、椎弓根螺钉内固定D术后侧位X线片显示T12～S1减压、椎间融合、后凸矫正、椎弓根螺钉内固定

3.伴随严重骨质疏松的处理：退行性脊柱侧凸患者多发于老年患者，如果存在严重骨质疏松，在手术治疗之外，需要同时行抗骨质疏松治疗。如果骨质量太差影响螺钉的把持力，则需要使用特殊设计的椎弓根螺钉或同时行骨水泥加强，以增加椎弓根螺钉的把持力，从而有利于侧凸的矫形和固定。

4.神经根压迫水平的鉴别:退行性脊柱侧凸患者的神经压迫分为间隙水平压迫和椎间孔水平的压迫。同一神经根症状可能由间隙水平压迫或椎间孔水平的压迫所致；区分清楚，才能进行正确的部位减压。尤其是同时存在间隙水平的压迫和椎间孔水平压迫的情况下，间隙水平的减压和椎间孔水平减压在不同的手术节段。要通过详细的主诉、病史、专科查体及影像学检查来鉴别，从而合理选择减压手术。如果间隙水平压迫和椎间孔水平压迫与患者神经根症状都相关，或者不能鉴别是间隙水平压迫还是椎间孔水平压迫所致，可以行间隙水平压迫和椎间孔水平压迫的双节段减压术，以充分缓解患者症状。如果判断不正确，减压部位不对，有可能造成手术后患者症状不缓解。或者由于判断不清，做了本不必要的双节段减压，会增加患者的手术损伤。

综上所述,退行性脊柱侧凸的手术治疗是非常复杂的。选择不同的手术方法不但取决于侧凸角度的大小，还取决于其他许多重要因素。对每位患者都应该进行具体化分析，从而选择最合适的手术方法。退行性脊柱侧凸JST分型基于患者主诉和影像学表现，可以直接反映患者的实际情况和治疗需求，并能指导选择合适的手术方案。JST分型是一种简单实用的退行性脊柱侧凸分型系统。对每位退行性脊柱侧凸患者都应该详细分析并正确分型，这样才能为每位患者选择最合适的手术方法。退行性脊柱侧凸的手术治疗主要目的不是改善外观，而是针对患者的治疗需求，解除神经压迫症状，缓解下肢疼痛、麻木、间歇性跛行等症状，解除下腰部疼痛症状，维持或恢复躯干平衡。不是每位患者都需要侧凸矫形，每位患者都应该具体化分析并选择最合适的手术治疗方法。侧凸矫形不是退行性脊柱侧凸患者手术治疗的主要和唯一目的。