开放性肱骨远端骨折的治疗进展

樊志强 陈辰 查晔军 蒋协远

肱骨远端骨折是一种相对罕见的骨折，可分为开放性骨折和闭合性骨折[1]。肘关节的解剖结构复杂，开放性骨折的损伤机制多样，一旦发生骨折易产生血管、神经损伤及前臂缺血性肌挛缩等较为严重的并发症，使得开放性肱骨远端骨折的处理成为临床上非常棘手的难题之一[2]。开放性骨折的治疗不同于闭合性骨折，由于其极易发生感染和坏死，因此处理开放性骨折要迅速，明确创伤后来院的时间以及有无重要组织损伤是制定手术方案的关键。开放性肱骨髁上骨折发生后，就诊时间极为重要，受伤至就诊时间越短术后愈合越好。这是因为及时的手术治疗减少了污物及病原微生物对创口的负面影响；创口的位置、大小及受污染的程度以及是否伴有血管、神经损伤与预后显著相关[3]。目前，关于开放性肱骨远端骨折的治疗方法、手术时机、固定方式等问题仍存有争议。现从流行病学、评估和检查、治疗方式、并发症等方面对开放性肱骨远端骨折展开综述。

一、流行病学

肱骨远端骨折约占所有骨折的2%，约占肱骨骨折的30%。开放性肱骨远端骨折好发于中青年男性，约占90%。最常见的致病原因为高能量损伤，有近43%的损伤是由交通事故造成的[1]。肱骨开放性骨折也发生于老年女性，但多为低能量损伤所致，常合并严重骨质疏松，最常见的致病原因是跌倒，占所有开放性肱骨远端骨折的21.4%[4]。

由于开放性肱骨远端骨折常由高能量损伤所致，故常合并皮肤、软组织、血管、神经(特别是正中神经)、肌肉、韧带或全身损伤。开放性肱骨远端骨折患者的伤害严重程度评分(injury severe score，ISS)平均为10.9分，其中有50%的患者同时合并其他部位的肌骨损伤。另外，肱骨远端骨折形态复杂，85.7%的骨折AO分型为C型[5]。因此，对开放性肱骨远端骨折患者的治疗不仅要考虑到骨折本身的复杂性，同时也需考虑患者的整体状况及合并伤。

二、评估和检查

1.初始评估：由于常为复合损伤，对于肱骨远端开放性骨折的患者进行初步临床检查须遵循标准的高级创伤生命支持原则，按优先顺序对创伤患者进行稳定生命体征的操作和急救，随后关注开放性肱骨远端骨折。除了详细检查开放性骨折本身及相关的软组织损伤外，还必须仔细检查神经、血管，确定是否存在损伤。如果存在血管损伤应及时与血管外科医生迅速协商解决，必要时进行血管造影确定血管损伤的程度。

2.分型：肱骨远端骨折有多个分型系统。Riseborough和Radin[6]分类系统描述了4种类型髁间T型骨折，即1型骨折(无移位)、2型骨折(滑车分离、无旋转)、3型骨折(滑车骨折、有旋转)和4型骨折(严重粉碎关节骨折与肱骨髁分离)。Jupiter和Mehne基于骨折的位置和关节面、关节囊的损伤将肱骨远端骨折分为3个等级，即1级(关节内)、2级(关节外但关节囊内)和3级(关节囊外)。囊内骨折进一步分为单柱(A)、双柱(B)、肱骨小头(C)和滑车(D)。OTA/AO分型根据骨折、骨折部位、累及关节面以及骨折复杂程度分为A、B、C三大类型。A型：关节外骨折，其中A1型为骨突撕脱骨折，A2型为简单干骺端骨折，A3型为干骺端粉碎骨折；B型：部分关节内骨折，其中B1型为外侧矢状面部分关节内骨折，B2型为内侧矢状面部分关节内骨折，B3型为累及前面冠状位部分关节内骨折；C型：完全关节内骨折，其中C1型为简单关节内、简单干骺端骨折，C2型为关节内简单、干骺端粉碎骨折，C3型为关节内粉碎、干骺端粉碎骨折。开放性骨折则基于Gustilo分型。Ⅰ型：伤口长度<1 cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折简单，为横断或短斜形，无粉碎。Ⅱ型：伤口长度>1 cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦未形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ型：软组织损伤广泛，包括肌肉、皮肤、血管、神经，伴有严重污染；其中，ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤所致，无论伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖；ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重污染；ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。该分型有助于指导治疗决策的制定。

3.检查：X线片有助于开放性肱骨远端骨折的诊断。对于精确确定骨折的性质，正位、侧位及斜位X线片具有重要意义，同时牵引位X线片也可以提供关键的信息，并有助于术者了解骨折碎块的形态，帮助制定术前计划。需要注意的是，摄腕关节和肩关节的X线影像也尤为重要，有助于排除伴随损伤。另外，CT扫描可为医生提供关于骨折形态更详细的信息，可帮助明确X线片上容易遗漏的骨折特点。除了确定骨折的特征外，二维CT可以在某一平面上观察骨折形态；而三维重建可以通过一组三维图像或一组轴位、矢状位和冠状位的二维图像更准确地说明解剖结构和骨折碎块的位置。基于上述成像技术，外科医生可以制定更有效的修复肘关节的术前计划。

三、治疗方案的选择

1.起始治疗：开放性骨折一经确诊，及时有效的清创和合理应用抗生素是控制感染的关键。抗菌治疗前，先留取标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于急危重症患者，在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药物经验治疗；获知细菌培养及药敏结果后，对疗效欠佳的患者调整给药方案[7]。经抗生素治疗后，需进行扩创和冲洗。手术清创和冲洗的目的是减少细菌负荷，清除污染物，并切除坏死组织。在清理软组织的同时需保留游离的关节碎片，可使用10%聚维酮碘溶液和0.9%氯化钠溶液浸泡清洁关节碎片5 min，以有效保护关节碎片的活力。由于高压脉冲灌洗有可能会对正常组织造成一定损伤，故目前建议对开放性骨折使用低压重力驱动进行生理盐水溶液灌洗。注意保证冲洗足量。余斌[8]认为，GustiloⅠ型骨折的冲洗量应达到3 L，GustiloⅡ型骨折的冲洗量应达到6 L，GustiloⅢ型骨折的冲洗量应达到9 L。

3.手术治疗：开放性肱骨远端骨折的手术治疗原则包括切开复位内固定、外固定、分期治疗(一期外固定+延期内固定)，具体方案的选择取决于开放性骨折性质以及软组织损伤和骨缺损程度。除了开放性肱骨远端骨折软组织的处理，骨折本身的治疗遵循闭合性骨折原则。(1)软组织覆盖：开放性肱骨远端骨折常合并骨缺损，对于存在骨缺损的肘关节，获得解剖重建较为困难。常规治疗方式包括清创、软组织覆盖和骨移植。软组织覆盖是治疗开放性肱骨远端骨折最具挑战的课题。肱骨远端软组织覆盖有限，缺陷覆盖的选择取决于缺陷大小和复杂性。但是，对于肘后部影响负重区的缺陷，皮片移植物往往不稳定；若将皮片放置在骨突部或鹰嘴，受剪切力的影响很容易侵蚀和破坏。此时，皮瓣转移是缺陷覆盖最常用的方法之一。较常见的是轴型筋膜皮瓣，其可使肘部的覆盖面积达15 cm×25 cm。肘肌皮瓣是一种可用于修复较小的软组织缺损的可靠带蒂肌瓣。对于开放性肱骨远端骨折，皮瓣可用于覆盖肱桡关节外侧，插入肱三头肌和鹰嘴。对于更大的缺陷，可以切取背阔肌皮瓣，从下4肋和下6椎体围绕腋窝旋转以便提供尽可能远的覆盖范围，尽量覆盖前臂的中间部分。背阔肌皮瓣起源于胸背动脉，须从肱骨近端游离，才能确保为岛状皮瓣。另外，除了轴型皮瓣、局部转移皮瓣外，还需要根据实际情况考虑运用游离皮瓣、肌皮瓣、肌瓣合并植皮等。(2)外固定治疗：在急性期使用外固定可以提供骨折的初始稳定，并可保护血管、神经及软组织，便于后续的修复固定。在极少数情况下，外固定可作为最终的固定方式。Chaudhary等[10]对8例开放性肱骨远端关节内骨折患者行切开复位以及内、外侧单边微型外固定，其中GustiloⅠ型1例、Ⅱ型3例、ⅢA型3例、ⅢC型1例。平均随访11.4个月，肘关节屈伸活动范围20°～120°，有6例患者的治疗效果良好。Ilizarov环形外固定器是治疗肱骨远端开放性关节内骨折的一种有效的外固定方法。Kömürcü等[11]对19例患者进行Ilizarov环形外固定架固定治疗，外固定架平均维持4.6个月，将患者分为受伤6～8 h治疗组(7例)和超过8 h治疗组(12例)；平均随访34.3个月，19例患者均顺利愈合。受伤6～8 h治疗组优3例，适中3例，差1例。超过8 h治疗组优5例，适中4例，差3例。经比较发现，Ilizarov环形外固定治疗开放性肱骨远端骨折有助于减少对软组织和血管的损害，允许患者早期肘部活动，在相对较短的时间内重新获得良好的肘关节功能。近年来，有学者提出严重开放性肱骨骨折分期治疗的观点，一期清创内固定的优势在于患者等待时间短，患者痛苦随之减少，而劣势在于一期清创可能不彻底，存在感染的风险[12]。而延迟分期手术的优势在于冲洗清创暂时固定，对医生的手术经验要求不高，而后期重建内固定手术可由手术经验丰富的医生进行。由于外固定架对于骨折局部血液供应的影响及应力遮挡较小，因此对二期能顺利进行复位内固定有很大的帮助。(3)内固定治疗：①内固定方式的选择：对于肱骨远端骨折，髁间骨折的固定最为复杂，常用的固定方法有双钢板法及克氏针张力带法。双钢板法因可提供较好的稳定性及强度成为临床上最实用的主流内固定方式。克氏针张力带法则主要适用于简单肱骨远端骨折。对于要求不高、经济较为困难的肱骨远端C1型骨折患者，双张力带内固定不失为一种良好的治疗方法。多数研究结果显示，肱骨远端A型及部分简单B型骨折经单一锁定加压钢板内固定治疗即可取得满意的效果[13-15]。传统使用肱骨的后外侧柱和内侧柱固定，这种固定方式需要基于生物力学稳定性的仔细评估。但O'Driscoll[16]认为，在矢状面上平行放置2块钢板固定比后外侧柱和内侧柱固定的方法更牢固；该固定方式相当于一个拱形建筑，能为粉碎的远端肱骨提供良好的生物力学稳定性。②手术入路的选择：开放性肱骨远端骨折的复位内固定有多种手术入路，包括劈肱三头肌入路、肱三头肌两侧入路、肱三头肌肘肌翻转和鹰嘴截骨入路等。在处理开放性骨折时，需要改良直接后路切口，一种选择是将开放性伤口纳入为切口的一部分，翻开大而厚的皮瓣来处理深部损伤；另一种选择则是进行标准切口和通过由内向外的技术处理开放性伤口，即通过内部灌注创口而非扩大并直接通过创口。Wilkinson和Stanley[17]的一项尸体研究报道，肱三头肌劈开、肱三头肌翻转、鹰嘴截骨术分别可以暴露35%、46%、57%的关节面，鹰嘴截骨术同时会增加手术视野，并简化了手术操作。尺骨鹰嘴截骨入路是肱骨远端骨折治疗的传统入路。V形尺骨鹰嘴截骨可最大限度地暴露关节面。鹰嘴截骨术不愈合率低，取出植入物也较少[18-19]。汪兆文等[20]研究结果显示，对于肱骨远端C2型骨折，尺骨鹰嘴截骨入路的优良率明显高于肱三头肌两侧入路，而对于肱骨远端C3型骨折，尺骨鹰嘴截骨入路的优良率仍高于肱三头肌两侧入路组。然而，该手术入路在许多文献中常因并发症发生率高而备受争议。Oura等[21]发现，经肱三头肌内外侧联合入路进行手术治疗的肱骨远端骨折患者术后效果良好，该入路对于肱骨远端C1、C2型骨折患者疗效尤佳。Hackl等[22]将该手术入路联合锁定加压钢板内固定应用于20例关节外肱骨远端骨折患者，取得了良好的治疗效果。③有限内固定联合跨关节铰链式外固定架治疗：对于累及关节面且关节内和干骺端均为粉碎性的严重开放性肱骨远端骨折，可以采用有限内固定联合跨关节铰链式外固定架治疗。该方法是将远端骨折端暴露复位后根据骨折块形态与复位情况先选择合适的内固定装置来固定骨折块，如克氏针、张力带、接骨板、空心钉等，根据骨缺损的情况进行选择性植骨，再于肱骨及尺骨分别置入2枚外固定针，以肘关节为中心安装超肘关节外固定支架。徐龙等[23]运用该技术对37例严重肱骨远端骨折患者进行了治疗，在治疗后患者的肘关节活动度为屈平均105.0°(70°～130°)，伸平均25.0°(40°～0°)，旋前平均69.2°(40°～90°)，旋后平均75.6°(30°～90°)。根据Mayo肘关节功能评分和上肢功能评分，肘关节功能优22例，良8例，中4例，差2例，优良率达83.3%。该技术具有创伤小、并发症少等优点，近期疗效满意。④康复训练：对于开放性肱骨远端骨折，尽早康复锻炼可以加快患肢静脉血流，减轻患肢水肿，降低患肢肿胀发生率, 同时还能加快愈合时间，减轻患者的痛苦[24]。但早期康复锻炼模式并不是单一和固定的。针对患者患肢肿胀程度的不同，应采用个性化的康复锻炼方式。对于肿胀严重者，患处组织损伤较大，为了避免过度锻炼导致患处肌肉撕裂而再次出血，应采用捻、抓、握拳等锻炼方式。随着患处肿胀程度的缓解，逐渐增加锻炼强度，以促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩, 加快愈合时间。在进行早期康复锻炼时，护理人员需根据患者的恢复情况进行指导，避免患者因运动过量导致水肿加重[25]。

四、并发症

开放性肱骨远端骨折的并发症较多，大多是复杂软组织损伤和骨缺损的结果。开放性肱骨远端骨折的预后较闭合性骨折差[26]。与闭合性骨折相比，开放性骨折的伤口不愈合率更高，骨折愈合时间更长，多数合并神经损伤需行二期处理。分析其原因为，造成开放性骨折的暴力大，骨折移位严重，多为AO-C3型骨折；多数患者合并肌腱、神经、血管损伤。常见的并发症包括肘关节僵硬、异位骨化、尺神经病变、感染、不愈合、畸形愈合、残余不稳定、骨坏死等。其中，肘关节僵硬是最常见的并发症。肘关节僵硬可采用物理疗法及动力夹板治疗。在治疗后，如果肘关节活动范围仍未改善，可行关节囊松解和异位骨切除术。Ehsan等[27]对177例行关节囊松解术的肘关节僵硬患者进行了为期1年的随访，发现在去除异位骨化、周围关节囊、植入物和尺神经移位等后，69%的患者获得了可接受的功能性肘关节，肘关节活动范围达100°，极少需要再次手术干预。因此，应尽早开展康复训练，以预防粘连和纤维化等相关并发症。

随着医学的进步和科技的发展，开放性肱骨远端骨折的治疗手段也越来越丰富，但目前最为主流且应用最多的仍是切开复位内固定。切开复位内固定治疗方案需根据术前正确的分型和诊断，并结合影像学分析以及患者的综合状况进行选择。手术医生应选择自己经验丰富的治疗方法，以制定最好的诊疗计划，从而获得最佳的治疗效果。