1例PICC导管脱出13.5 cm且留置时间超过1年肿瘤患者的护理

赖 军，谭小波

(四川大学华西医院肺癌中心，成都 610041)

化疗为目前肿瘤患者的主要治疗手段之一，然而化疗药物需经静脉输注，但其具有刺激性，如何有效地避免药物外渗、减少静脉反复穿刺等所带来的问题备受关注。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)由外周静脉穿刺置入，导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉，其具有操作简易、安全、留置时间长等优点[1]。在为患者提供中、长期静脉输液及化疗用药中[2]，PICC为患者开辟了一条方便、安全有效的静脉通道，避免了高渗液及化疗药物外渗引起的静脉炎及组织坏死，已广泛应用于临床。本科室为肿瘤科室，PICC广泛用于化疗患者，因肿瘤患者化疗周期很长，因此，PICC导管留置时间长短对肿瘤患者很重要。国内文献报道留置时间为124 d[3]，而国外资料报道留置时间近2年[4]。笔者预报道1例患者PICC导管留置时间长达404 d，期间导管外露长度不断增加，但无任何并发症的护理。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，男，68岁，因排便习惯改变4个月有余于2016年7月14日入院后行肠镜检查：进镜距肛门8 cm见一溃疡性新生物、底覆污秽苔，周围黏膜呈坎样隆起，导致官腔狭窄，内镜无法通过。初步诊断直肠溃疡性新生物。病理：直肠腺癌。经本院多学科会诊认为患者直肠癌伴肺转移，目前未见梗阻征象，暂无手术指征，先行化疗。大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(KRAS)基因检测：Gly 12Asp GGT>GAT突变。BRAT基因检测未发现15号外显子突变。经全科讨论，结合患者既往用药史、患者体力评分等情况，一致建议给予奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶(mFOLFOX6)方案化疗联合安维汀靶向治疗。2016年7月15日在B超引导下采用在患者左侧上臂贵要静脉置入美国巴德5F前端开口导管，一次穿刺成功，一次性送达预期位置；置入深度39 cm，外露0 cm，测得臂围27 cm，交代相关注意事项，患者及家属能复述。随后行胸片示：导管尖端平第7胸椎(T7)椎体下缘水平(见图1A)。

A:2016年7月15日；B：2017年6月16日

图1胸片检查导管尖端位置

1.2护理方法

1.2.1置管后的护理 (1)本例患者置管后告知在置管术后24 h内(即置管后当晚)沿穿刺肢体上臂行湿热敷，具体方法：给予50～60 ℃湿毛巾沿穿刺点上方近心端2～20 cm处缠绕手臂热敷，通过替换毛巾保持湿敷温度，每天2次(早晚各1次)，每次15～20 min，热敷1周，降低静脉炎的发生[5]。热敷时注意勿浸湿敷料，用塑料袋或保鲜膜间隔毛巾；每3～5分钟更换1次毛巾。(2)本例患者置管24 h后(即置管第2天)置管侧肢体握握力球，每天3次，每次100下，直至拔管，降低导管堵塞的概率。握球方法：用力握紧握力球，停顿1～2 s后放松，如此重复。(3)保持导管通畅。每次输液前、后用大于10 mL的空针推入5～8 mL生理盐水确认导管通畅，输液后用大于10 mL的空针，抽取浓度为100 U/mL的肝素盐水以脉冲方式正压封管。

1.2.2PICC院外维护护理 患者住院期间由于医护的管理，发生PICC的并发症并不常见，因此对PICC带管时间长短并无太大影响[6-7]；但是PICC较贵，带管时间的长短直接决定了其成本效益比[8]。在此，本院设立了PICC门诊，由专科护士对院外PICC维护患者再次行健康宣教，并设计了院外PICC维护依从性调查表；内容主要包括患者的基本信息，每次维护的情况。从而直观地了解患者PICC维护的情况，避免患者因出院后未按时行门诊换药和随访，出现导管相关并发症，乃至最后导致拔管。通过回顾PICC维护依从性调查表，本例患者在2016年12月9日行PICC维护(冲管、封管、换敷贴)第1次发现导管脱出1.0 cm，距安置PICC导管时间147 d；2017年4月28日PICC维护时发现导管脱出4.0 cm，距上次PICC导管脱出140 d；在2017年6月16日行PICC维护时导管脱出8.0 cm，距上次PICC导管脱出49 d，复查胸片示：导管尖端平第3胸椎(T3)水平(见图1B)；2017年7月3日PICC维护时发现导管脱出10.0 cm，复查胸片示：导管尖端平锁骨处，距上次PICC导管脱出17 d；2017年7月26日PICC维护时，导管脱出13.5 cm，距上次导管脱出23 d，整个过程，患者未诉不适，导管功能正常，无任何并发症，请示专科护士，几次PICC拍片位置均正常，予继续观察、使用，直至患者化疗结束。

1.2.3导管脱出后的护理措施 本例患者在第1次发现导管脱出1.0 cm时，心理紧张，门诊护士及时给予疏导，讲解，告知导管脱出后，认真做到注意事项，导管是可以正常使用，消除患者的顾虑，增加患者坚持使用导管的信心。第2次发现导管脱出4.0 cm时，确认导管尖端位置，导管功能正常，予以继续留用。在第3次发现导管脱出长达8.0 cm时，立即行胸片，确定导管尖端位置，尖端平T3水平，患者未诉不适，询问原因：患者最近户外运较多，告知患者带管侧手臂运动不宜过大，请示专科护士，再次评估导管功能正常，无任何并发症，可继续观察、使用。在第4次发现导管脱出10.0 cm时，距上次导管脱出时间仅17 d，立即行胸片示：尖端平锁骨处；询问患者原因，最近置管侧活动较多，因参加户外骑行运动，再次告知患者勿进行这种手部运动量大的活动，患者表示支持，专科护士评估导管功能正常，予继续留用。在第5次行PICC维护时，发现导管已脱出13.5 cm，且留置时间超过1年，劝其患者拔掉导管，患者诉化疗未完成，想继续保留导管，专科护士评估导管功能正常，患者无不适症状，无并发症，予以继续保留导管。

2 结 果

通过以上护理，本例患者带管期间即使导管脱出，导管功能正常，未发生任何PICC并发症。患者PICC导管留置至患者化疗顺利结束(2017年8月23日)，留置时间长达404 d期间患者无任何不适，无任何导管并发症。

3 讨 论

3.1导管脱出越来越长原因分析 长期PICC带管患者可能会因维护不当出现静脉炎、血栓形成、导管移位、脱出、导管堵塞、局部感染等并发症[9]。本例患者的依从性稍微欠缺，反复强调不要进行户外骑行运动，患者未遵守；经常的户外运动大大增加了导管脱出的风险，加上本例患者PICC导管材质为5F双腔耐高压，这种管子质地较硬，且是前端开口，因此末端的固定不宜过紧，致使该患者留置的导管脱出的越来越长。建议患者使用这种材质的导管，在末端固定时，一定使用蝶形固定，即第1个胶布帖于导管末端管翼处，第2个叠成蝴蝶状后，交叉固定导管，第3个胶布贴在第2个胶布上，加固；通过这例患者可知，PICC导管留置期间，不可进行像户外骑行等过度的伸展运动。对于肿瘤化疗患者，周期长，PICC导管保留时间的长短与否，与患者的自我维护意识，导管自身的性能等有很大的关系。

3.2导管成功留置原因分析 (1)通过院外PICC依从性调查表查证实，按时、定期；(2)患者第1次发现导管脱出1 cm时，护士及时消除患者担忧，耐心解释，并再次强调注意事项；(3)第2次发现导管脱出4.0 cm时，并询问原因，确认导管功能正常，患者无不适，遵循专科护士意见，导管得以继续留用；(4)第3次发现导管脱出8.0 cm时，专科护士再次进行拍片确认导管位置，评估导管功能是否正常，患者是否有不适等情况，再次询问患者最近的运动，告知患者导管脱出的利害关系，患者表示支持。

本例报道在导管出现脱出后，积极进行健康宣教，患者积极配合，在导管脱出更长时，予以行PICC常规拍片，确认其导管尖端位置，保证导管正常使用，患者未出现任何其他并发症，通过专科护士的科学评估，正确维护、指导，加上患者自身的自觉性，最后，在导管脱出13.5 cm后，导管仍能继续使用，且并无任何并发症，直至患者化疗顺利完成，留置时间长达404 d，已达到PICC导管使用价值。除了患者及家属满意，也体现了本专科护士的价值及意义，更体现了优质护理理论及本院护士的专业性，值得在临床中推广。