两段法枸橼酸钠抗凝在高危出血患者血液透析中的应用

罗雯慧，陶玲玲，程 静

(南昌大学第一附属医院血液净化中心，南昌 330006)

血液透析是常用的肾脏替代方法之一，抗凝剂是保证血液透析顺利进行的关键。对于临床上没有出血性疾病的发生和风险的通常选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物[1]；但对于明显的活动性出血疾病或高危出血的患者通常使用无肝素行血液透析，因无肝素可以有效地避免患者出血的发生；但无肝素常导致体外循环凝血，不仅缩短透析时间，影响透析充分性，而且增加了患者的经济负担。近年来，枸橼酸钠作为一种新型的抗凝剂，因其具有体外抗凝效果确切、可控性强等优点，已逐步得到临床应用[2]。为探讨两段法枸橼酸钠抗凝在高危出血患者血液透析中的应用效果，笔者对65例行血液透析的高危出血患者进行分组研究，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年7月至2018年12月在南昌大学第一附属医院行血液透析的高危出血患者65例，排除严重的肝功能损害、低氧血症(氧分压<8.00 kPa)及低血压[上肢动脉血压<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、高钙血症(血钙>2.85 mmol·L-1)的患者。将65例患者按随机数字表法分为2组：观察组(两段法枸橼酸抗凝组)35例，男24例，女11例，年龄(54.2±15.4)岁。原发病：慢性肾小球肾炎17例，高血压病8例，糖尿病7例，多囊肾2例，狼疮肾1例。出血原因：消化道出血10例，颅内出血7例，外科手术5例，鼻出血3例，女性生理期5例。对照组(无肝素抗凝组)30例，男18例，女12例，年龄(53.5±15.7)岁。原发病：慢性肾小球肾炎15例，高血压6例，糖尿病7例，多囊肾1例，狼疮肾1例。出血原因：消化道出血12例，颅内出血8例，外科手术4例，鼻出血3例，女性生理期3例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 透析方法

1.3 观察指标与评定标准

透析器和管路凝血评定标准:0级为抗凝好，透析器及管路无凝血或少有几丝纤维凝血；Ⅰ级为透析器及管路少有部分凝血或少有几条纤维凝血；Ⅱ级为透析及管路明显凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级为严重凝血，必须更换透析器及管路[3]。总凝血率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)例次/总例次×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 透析管路和透析器凝血情况

观察组透析管路和透析器总凝血率均低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 2组透析管路和透析器凝血情况的比较 例次

*P<0.05与对照组比较。

2.2 透析前后凝血指标的比较

2组透析后PT、APTT、TT和FIB与透析前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 透析前后血气分析、血清电解质指标的比较

组别n时间Pt t/sAPTT t/sTT t/sFIB ρ/(g·L-1)观察组35透析前14.3±3.044.3±9.322.2±4.64.5±3.3透析后12.6±1.845.2±8.517.8±4.25.2±3.8对照组30透析前14.8±2.535.3±12.521.3±6.13.9±3.4透析后15.1±1.741.2±12.323.2±5.24.1±2.9

时间例次pHNa+ c/(mmol·L-1)Ca2+c/(mmol·L-1)HCO-3 c/(mmol·L-1)透析前857.38±0.04135.95±3.671.42±0.1022.31±2.57透析后857.43±0.06*137.87±2.55*1.30±0.1225.32±3.12*

*P<0.05与透析前比较。

2.4 透析过程中出血及不良反应情况

透析过程中2组均无一例诱发或加重出血，均未出现低血压、低钙血症等不良反应。

3 讨论

目前，临床上常用的抗凝方式包括肝素、低分子肝素、无肝素等，其中肝素为首选抗凝[4]，但增加患者的出血。有研究[5]发现，采用不同方式肝素抗凝患者出血发生率达10%～50%，由出血引发的死亡率高达15%。与普通肝素相比，低分子肝素具有半衰期长、抗凝作用强等优点，但也有出血的风险：因此，对于高危出血或明显活动性出血患者，血液透析的抗凝模式不宜选用肝素或低分子肝素，而无肝素透析不会增加出血的风险，但其抗凝效果不理想，同时需要较高的血流量，治疗时间短，透析效果有限。

局部枸橼酸钠抗凝法是一种有效的抗凝方式，目前已被广泛应用于各种血液净化治疗中[6]。局部枸橼酸钠与血液中的Ca2+结合形成能易溶于水却不易解离的螯合物枸橼酸钙[7]，而Ca2+则参与凝血过程的多个环节。通过在动脉端持续泵入枸橼酸钠，可阻断凝血的发生，从而达到抗凝的作用[8]；整个抗凝过程均在体外完成，不影响体内凝血过程。有研究[9]证实，与无肝素抗凝相比，枸橼酸抗凝显著降低了血液透析管路及透析器凝血的发生。这与本研究结果[观察组透析管路和透析器总凝血率均低于对照组(均P<0.05)]一致，由于本研究通过采用普通含钙透析液，将透析液Na+在线调节至135 mmol·L-1，动、静脉端同时输入枸橼酸钠溶液，减少凝血的发生。