切诊概述※

王常海1朱晓晓2* 司 帆1 任慧霞1

［1 河南中医药大学基础医学院（仲景学院），河南 郑州 450046；2 河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450008］

切是接触、靠近、按压之意。切诊是医生用手对就诊者的某些部位进行触、摸、按、压，从而了解健康状态、诊察病情的方法。切诊作为中医四诊之一，在获取健康与疾病相关信息方面，有着十分重要的作用，古人有“切而知之谓之巧”之说。切诊主要包括脉诊和按诊两个部分。

1 切诊的起源和发展

切诊是中医最古老的诊察方法之一。切诊的起源与发展，与经络学说密切相关。《灵枢·刺节真邪》［1］149曰：“凡用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”《灵枢·经水》［1］44曰：“审切循扪按，视其寒温盛衰而调之。”通过循经切按、查察异常，可以了解健康状态、诊察病情。由于经络“内联于脏腑，外络于肢节”，为气血运行之通道，气血随经脉循行遍布周身，外充皮肤，内濡脏腑，无处不在，故切按局部，可知全身脏腑之虚实、气血之盛衰，在外可审而验之，在内可扪而得之。因此，除了循经切按，《黄帝内经》中还记载了尺肤按诊、手足按诊等方法。《素问·脉要精微论》有尺肤候全身脏腑组织的论述，《灵枢·论疾诊尺》［1］144又曰：“审其尺之缓急、小大、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。”《素问·厥论》有诊手足以候病形。因此，在《黄帝内经》中，切诊中之按诊的内容和方法非常丰富。张仲景在临证时很重视按诊，尤其重视探究腹证，使腹诊的证和治合为一体，形成诊疗体系。如《伤寒论》曰：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”又如《伤寒论》［3］曰：“心下痞，按之濡，其脉上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”后世医家对按诊也有诸多论述，《类经》［4］曰：“脏腑在内，经络在外，脏腑为里，经络为表……故可按之以察周身之病。”李杲［5］通过触手心手背来辨外感和内伤。俞根初［6］设立按胸腹专篇，详尽记载了内痈、肝痈、虫病及虚里等按诊方法。按诊经过不断充实和发展，成为独具特色而又简便易行的诊病方法，在临床上具有重要的实用价值，成为切诊的组成部分之一。

在循经切按以诊病的过程中，人们发现了经脉循行处浅表动脉的异常搏动，可以来候气血之虚实、脏腑之盛衰、全身之病情。《灵枢·经脉》有“十二经诊法”，各取手足三阴三阳十二经脉中一处部位较为表浅、易于观察的动脉，以候经脉之气。《素问·三部九候论》则诊察上、中、下三部有关的动脉，以判断病情，使得脉诊逐渐从循经诊病中脱离出来。因此，脉诊和按诊实为同出一源。《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者血之府也。”《素问·五藏别论》［2］23曰：“气口何以独为五藏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气；气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”“独取寸口”经《难经》首倡、《脉诊》确立，成为后世主要的诊脉部位。历代医家不断完善脉诊理论，并在临床上广泛应用，使脉诊逐渐趋于成熟，成为切诊的主要内容。

2 切诊的原理和意义

中医认为，病变有浅深之别，有发于局部与全身之分。人体是一个有机的整体，全身的病变可反映于相应的局部，局部的病变也可影响至全身，故切按局部的异常变化，既可诊断局部相应具体疾病，也有助于了解整体的病变。

2.1 五脏六腑、四肢九窍通过经络联属而形成一个有机整体 经络系统包括十二经脉、奇经八脉、十二经别、十五络脉、十二经筋和十二皮部。十二经脉是经络系统的主干，“内属于脏腑，外藏于肢节”，将人体内外连接成一个有机的整体。十二经别是十二经脉在胸、腹及头部的内行支脉，十五络脉是十二经脉在四肢部及躯干前、后、侧三部的外行支脉，奇经八脉是具有特殊分布和作用的经脉。此外，经脉的外部筋肉受经络支配分为十二经筋，皮部按经络分布分为十二皮部。

经络的生理功能主要表现在沟通表里上下，联系脏腑器官；通行气血，濡养脏腑组织；感应传导；调节脏腑器官的机能活动。

当人体患病时，经络又是病邪传递的途径，外邪侵入人体，首先导致经络之气失调，进而内传脏腑；反之，如果脏腑发生病变时，同样也可循经络反映于体表，在体表经络循行的部位，出现各种异常反应，如麻木、疼痛，对冷热等刺激的敏感度异常，肿块、结节或皮肤色泽改变等。《素问·刺腰痛论》［2］81曰“循之累累然”、《素问·骨空论》［2］112曰“坚痛如筋者”，均是通过切诊发现局部结节之病变。《灵枢·邪客》［1］138曰：“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘。……住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”腧穴是脏腑、经络之气血聚汇、转输的部位，特定穴与脏腑、经络的关系更为密切。《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾也，应出十二原。”《灵枢·背俞》［1］107曰：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其俞也。”如肺经的原穴太渊和其背俞穴肺俞出现压痛等反应，提示肺经有病；肝经原穴太冲和其背俞穴肝俞出现不适，可知病邪在肝；按压肾经原穴太溪和背俞穴肾俞，指下有虚浮空软之感，表明肾经虚弱。《灵枢·经脉》论述了十二经脉病变时体表反应和全身状况，如“大肠手阳明之脉……是动则病齿痛，颈肿。……肩前臑痛，大指次指痛不用。气有余则当脉所过者热肿；虚则寒栗不复。”［1］32等。这样，通过切按查察体表部位之异常反应，便可辨别病变所在的经络、脏腑及病性之寒热虚实。

2.2 体表局部的脏腑分候 见微知著是中医诊断的基本原理之一，中医认为，局部的变化常可反应整体的状况。以尺肤部为例，诊尺肤可候全身脏腑组织的病变情况。《素问·脉要精微论》［2］32曰：“尺内两旁则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中。……上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”见图1。

图1 尺肤分候脏腑组织图

其他如耳、手掌、鱼际等部也可分候脏腑，故有耳诊、手诊、鱼际诊等诊法，说明内脏病变在体表变化方面有一定的规律。

2.3 气血津液随经络循行输布于周身 《灵枢·本藏》［1］96曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《灵枢·卫气行》［1］153曰：“卫气之在于身也，上下往来不以期。”《素问·逆调论》［2］68指出：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也。”寒凝血脉或阳气不足，则肌肤凉而喜温；热邪窜络或阴虚内热，则肌肤温热喜凉。气血津液充足，则肌肤滑润；若气血不足或津液亏虚，则肌肤枯涩；瘀血内阻、新血不生，则肌肤甲错。气血津液凝聚不散，还可形成积、聚、痰核等肿块。此外，诊虚里还可候宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。

众所周知，切诊中脉诊是中医最重要的诊察手段之一，脉为血府，贯通周身，五脏六腑的气血都要通过血脉周流全身，当机体受到内外因素刺激时，必然会影响到气血的周流，随之脉搏发生相应的变化，医生可以通过了解脉位的深浅，脉搏的快慢、强弱（有力无力）、节律（齐否），以及脉的形态（大小）及流利度、紧张度等不同表现而测知脏腑、气血的盛衰和邪正消长的情况以及病的表里、虚实、寒热。脉诊可以识别疾病的病位和病性，推测疾病的病因和病证，判断疾病的进退和预后。

3 切诊的方法与注意事项

切诊是医生用手指对患者身体某些特定部位进行切按，体验切按部位的寒热虚实及脉搏搏动情况，以了解健康或病情，辨别病证的一种诊察方法。切诊依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别，因此，学习切论既要熟悉有关的基本知识，又要掌握切诊的基本技能，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种病理现象，并有效地运用于临床。

3.1 切诊的环境 检查患者前要注意诊室的光线、室温和环境的安静与否。注意保护患者隐私。医生应事先修剪指甲，避免按诊时刺激患者。天冷检查患者时医生要事先把手暖和。要准备好脉枕与诊断床的被褥、被单、低枕等。有条件时一对一的诊察方式更有利于患者的放松，有利于获得更加准确的生理病理信息。

3.2 患者的体位 切诊体位根据检查的目的和部位不同，采取不同的体位。

一般患者应取坐位或仰卧位或侧卧位。患者取坐位时，医生应面对患者而坐或站立进行。诊脉时多取坐位，皮肤、手足、腧穴的按诊时可用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部。

按胸腹部时，患者须采取仰卧位，头垫低枕，全身放松，两手臂自然放在躯干两侧，两腿自然伸直，医生站在患者右侧，用右手或双手对患者胸腹某些部位进行切按。在切按患者腹内肿块或腹肌紧张度时，可让患者屈起双膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按。

3.3 切诊的手法 脉诊时有选指、布指、运指等，按诊主要有触、摸、按、叩四法。

3.4 切诊注意事项 （1）诊脉前，医生必须让患者在较为安静的环境中休息片刻，以减少各种因素的干扰，这样诊察到的信息才更符合原本的生理或病理状态。诊室应尽可能保持安静。（2）操作必须细致、精确、规范、全面而有重点。操作手法要轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。（3）检查时依次暴露各被检部位，力求系统、全面，但要避免反复翻动患者。综合检查的顺序一般是先触摸，后按压，由轻而重，由浅入深，从健康部位开始，逐渐移向病变区域，先远后近，先上后下，先左后右地进行。应注意左、右的对比。（4）注意争取患者的主动配合，使患者能准确地反映病位的感觉。要边检查边注意观察患者的反应及表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。对精神紧张或有痛苦者要给以安慰和解释。亦可边按诊检查，边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，以便顺利完成检查。

4 结语

切诊为中医重要诊法之一，包含有丰富的内容。然而，现有教材［7］在这一部分内容中缺乏对切诊的概述，其中的脉诊和按诊有内容上割裂之不足。《实用中医诊断学》［8］虽增加了切诊概述，但在理论阐释上尚不够完整，缺乏对切诊原理和意义的论述，与望、闻、问等其他诊法相比，体系上明显不足，使得切诊内容虽多，不仅包括脉诊和按诊，尚有耳诊、人中诊等特色诊法，但因缺乏理论上的一致性而难以自成体系。本文通过对《黄帝内经》相关篇章内容的整理，并参考历代医家著述，整理了切诊的起源和发展，指出切诊中脉诊和按诊实为同出一源，发前人所未发，并为尺肤诊、人中诊等特色诊法的挖掘提供了理论依据。文章从机体整体与部分之关系、体表局部脏腑分候和气血津液随经络循行之规律等三个方面，论述了切诊的原理和意义，使切诊在理论上自成一个完整的体系，诸法可相互参照。本文可作为相关教材编写的有益参考。