脑梗死新TOAST分型与中医中风病诊断

温春胜 吴新贵

广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021

中医病名诊断及其中西病名的对应关系近年来再次引起学术界的讨论和重视[1-2]。脑梗死(cerebral infarction，CI)，又称缺血性脑卒中( cerebral ischemic stroke),是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化[3]。业内多数人认为急性脑血管疾病归于中医“中风病”范畴，两者在国际疾病编码(International Classification Of Diseases，ICD)[4]及中国疾病分类编码(Chinese Classification Of Diseases，CCD)[5]中一致，共用一套编码。随着现代影像技术的快速发展，CT/MRI等检查在临床的广泛应用，发现了大量不以偏瘫、言语謇涩、神识昏蒙等为主要特征的急性脑血管病，并不完全符合现有的中医中风病诊断，进而对中风病诊断标准提出质疑[6]。现代医学理化技术的进步，极大地拓展及突破了中医四诊的限制，扩大了运用“四诊”的范围，为中风病的早期诊断提供了重要手段。如何结合现代医学技术特别是影像学检查进行对中医中风病诊断标准的修定和完善，是当代中医及中西医结合临床面临且需要研究解决的临床课题。探讨不同脑梗死西医分型与中医中风病名诊断的关系，可为中医病名诊断客观化、量化，为完善修改中医中风病的诊断标准提供临床研究依据，也有助于对指导、规范临床研究和实践，有助于中西医学的交流与沟通。

基于临床需要，西医对脑梗塞也有不同的分型，如基于病变血管的牛津郡社区卒中项目(Oxforshire Community Stroke Project, OCSP)分型、基于病变部位及其病变大小的脑梗死CT分型、基于病因的急性卒中Org10172治疗试验(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)分型，又称病因学分型。不同的分型方法与中医中风病名的关系如何，值得进行深入研究探讨。笔者先前曾对脑梗死牛津郡社区卒中项目((Oxforshire Community Stroke Project, OCSP)分型及其CT分型与中医中风病诊断的关系进行过探讨，结果发现不同OCSP、CT亚型其中医中风病诊断符合率不同[7-8]。不同病因学分型与中医中风病诊断的关系如何，未见有相关研究报道，笔者结合新TOAST分型，分析336例脑梗死患者与中医中风病诊断标准的关系，为中风病中医诊断标准的完善提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例收集 按以下标准收集本院2012年9月至2013年3月在神经内科住院的脑梗死患者资料。纳入标准：①符合《各类脑血管疾病诊断要点》[9]中脑梗死诊断标准者；②颅脑CT或MRI确诊为脑梗死，发病在1月内者。排除标准：①合并其他疾病导致肢体运动感觉功能缺损者；②合并有严重心、、肝、肺、肾功能不全者；③既往确诊脑梗死，有明显后遗症者。共收集病例336例，其中男性235例(69.9%)，女性101例(30.1%)。发病年龄14～88岁，平均年龄(61.64±13.15)岁。

1.2 中医中风病诊断标准 参照1996年国家中医药管理脑病协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[10]。中风病病名诊断标准。主症：半身不遂，口舌歪斜，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常。次症：头晕，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄：多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症加2个次症，结合起病、诱因、年龄、先兆症状即可确诊。

1.3 分型标准 急性卒中Org10172治疗试验(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)分型又称病因学分型，参照韩国学者Han等2007年2月提出的新TOAST分型[11]：动脉粥样硬化性血栓形成(atherothrombotic)；心源性脑栓塞(Cardioembolism)；小血管病变(small artery disease)；不明原因性脑卒中(stroke of undetermined etiology)；其他明确病因脑卒中(stroke of other determined etiology)。因为不明原因性脑卒中和其他明确病因性脑卒中在整体上占比不大，且两者在临床上难以定位区分，故本研究将两类合并为其他原因性脑卒中。对不同新TOAST亚型与中风病名诊断符合率进行差异性对比分析。

2 结果

如表1所示，本组336例脑梗死患者中，动脉粥样硬化性血栓形成(占61.6%)及心源性脑栓塞(占5.7%)最多，其次小血管病变(占15.8%)，其他原因性脑卒中(占16.9%)。

由表2可见，按新TOAST标准分型后，336例脑梗死患者各分型构成如下：动脉粥样硬化性血栓形成207例(占61.6%，诊断符合率76.3%)，小血管病变53例(占15.8%，诊断符合率75.5%)，心源性脑栓塞19例(占5.7%，诊断符合率84.2%)，其他原因脑卒中57例(占16.9%，诊断符合率73.7%)。按新TOAST分型的标准，不同亚型的中医中风病诊断率的比较，按卡方似然比检验，无统计学意义(P>0.05)，表明不同的新TOAST亚型的中医中风病诊断符合率并无显著性差异。

项目动脉粥样硬化性血栓形成心源性脑栓塞小血管病变其他原因性脑卒中例数207195357男/女146/6211/841/1238/19平均年龄61.74±11.6562.74±19.5664.43±13.0658.30±15.34构成比/%61.65.715.816.9

表2 新TOAST分型与中风病诊断的差异性及相关性分析

3 讨论

疾病是正邪斗争、正不敌邪的结果，是人体内外环境动态平衡失调或曰脏腑阴阳失调所表现出来的病因病机变化的全过程，不同的疾病各具其固有的特点与规律，同时贯穿于疾病的全过程。不同的疾病各具不同的病因病机、疾病性质和病位、传变趋势，各具其独特的临床症状体征，并藉以与类似的其他疾病相鉴别。清代医家徐灵胎说：“病之总者谓之病，而一病总有数证。”病名是疾病特征及其规律的体现，确定中医病证名，对认识疾病，指导临床诊疗有极其重要的意义。病名是对病证的高度概括，在揭示疾病本质，鉴别不同病种的同时，也反映不同时期医学发展的水平[12]。既往中医中风病诊断标准，更多侧重于临床症状及体征，而没有结合现代医学检测技术，使得中风病诊断标准的适用性及可操作性受到业内外人士的质疑[8]。中医中风病和西医的急性脑血管疾病在疾病编码上共用一套密码，即两者的等同关系一直得到大家的认可。但是不少学者通过研究中风病和西医急性脑血管疾病的关系，发现两者并不完全等同[6,7-13]。本研究有80例脑梗死患者不以“突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语、口眼斜”等五大主证为主要临床表现，并不符合现有中风病诊断标准，而被排除在现有的中风病范畴之外。对大量这类表现不符合现有中风病诊断标准但经CT/MRI等检查能确诊的急性脑血管疾病，中医如何命名、诊断，是目前中医、中西医结合学界亟需研究解决的重要课题。

西医对脑梗塞也有不同的分型，西医不同分型与中医中风病的关系如何，课题组先前曾做过研究报道，结果发现不同OCSP、CT亚型其中医中风病诊断符合率不同[7-8]，但不同病因学分型与中医中风病诊断的关系，未见有相关研究。

急性卒中Org10172治疗试验(TOSAT)[14]分型分类标准是目前国际上公认的缺血性脑卒中的病因学分类标准。自1993年公布施行以来，已经得到临床的广泛认可，它侧重于从血管病变学说角度对缺血性脑卒中进行病因学分型研究[15]。最早的TOAST分型法将缺血性脑卒中分为5个亚型：小动脉脑卒中(SAO)、大动脉粥样硬化性卒中(LAA)、心源性脑栓塞(CE)、其他原因引发的缺血性脑卒中(SOE)、原因不明的缺血性脑卒中(SUE)。LAA的诊断分类强调，分型为大血管病变的标准是与梗死区域相关的大动脉粥样硬化性狭窄的程度>50%；而SAO则指发生于直径<1.5 cm的腔隙性梗死以及基底节区、脑桥区的梗死。随着医学影像学技术的不断进步，人们对动脉粥样硬化易损斑块和动脉管腔狭窄在临床治疗、预后等方面的影响程度的认识不断更新，人们认识到，病灶血管的狭窄程度与治疗和预后的好坏并不成正比，而动脉粥样硬化易损斑块对脑梗死的临床表现、治疗和预后的影响更重要，这样的分型明显降低了临床可操作性及分型的准确性。为了克服原有的TOAST分型的不足[16]，韩国神经病学专家Han等[11]于2007年2月提出了新TOAST分型：动脉粥样硬化性血栓形成、心源性脑栓塞、小血管病变、不明原因的脑卒中、其他明确病因的脑卒中的等5型。新的TOAST分型中的LAA不再仅仅强调血管狭窄程度>50%，而更加强调有无动脉粥样硬化性斑块形成、有无易损斑块等因素，从而兼顾了狭窄程度不足50%但却存在不稳定斑块的大血管病变[17]。这一新的分型因更符合临床实际且具可操作性而得到了多数学者的认可。

新TOAST分型自修订提出后在临床使用时间相对较短，既往国内外的诸多研究多采用1993年提出的TOAST分型。该分型侧重于病因的确立，而在临床工作中，病因的确立，实验室及影像学的检查、病情观察和随访均需要耗费一定的时间，而实际上有的患者即使在起病3个月后仍然难以得到明确的TOAST诊断[11]，这极大地限制TOAST分型在临床上的应用。谭明贤等[18]在2011年对700例缺血性中风TOAST分型资料表明，SAO占31.4%，SUE占29.7%，LAA占27.7%，CE占10%，SOE占1.1%。而美国1993年进行的一项TOAST研究[14]显示：SUE 35%，SAO 24%，CE 21%，LAA 18%，SOE 2%。两者的研究结果有些差异，与原TOAST分型的LAA分型强调要求血管狭窄>50%有关。原TOAST分型的LAA分型强调要求血管狭窄>50%，这使得LAA的比率明显偏低，SAO及其他原因的比率则相对增大。新的TOAST分型不再强调这点，更符合临床实际，为规范病因治疗及预测疾病发展规律发挥较大作用，更有助于指导临床治疗。

本研究的动脉粥样硬化性血栓形成占61.6%，高于樊新颖等[19]的研究结果，这也与新旧的TOAST分型有关。随着CTA、MRA、TCD、DSA、血管彩超等检查技术的进步，局限性狭窄及局灶性斑块的早期的诊断发现成为可能，这将使更多的病例被划分到动脉粥样硬化性血栓形成上来，故新TOAST分型中动脉粥样硬化性血栓形成占比率最高。与国内外采用这一新TOAST分型标准的类似研究结果相符[20]。心源性脑栓塞占5.7%，比吕风亚[21]的结果稍低，分析原因有：分型标准为有心脏病情况，主要为人工二尖瓣、主动脉瓣、风湿性二尖瓣狭窄、心内肿瘤或栓子、房颤、心内膜炎、左室壁瘤、急性心肌梗死等。本研究纳入病例未能全部进行心脏彩超及心功能等进一步检查以明确心源性病因，可能导致一部分病例归入其他原因型或动脉粥样硬化性血栓形成所致。更详细的研究结果，有待今后的进一步研究。

本研究提示，现有的中医中风病的诊断标准，对具体的致病原因几乎没有涉及，而仅侧重于肢体的运动、感觉、言语、神志功能的改变或损害。而不同的病因，对临床治疗和预后判断均具有较大的价值，对指导中医中风病的辨证论治也将起到重要作用。而且现有中风病中医诊断标准，中风病的中西概念不完全等同，这与临床上中风病中、西医在国际疾病分类编码(International Classification Of Diseases，ICD)和中国疾病分类编码(Chinese Classification of Diseases，CCD)中共用一套编码的实际情况也不相符。而在临床实践中，不少症状轻微，甚至无症状的急性脑血管疾病，他们尽管不符合中医中风病诊断标准，但却有着和传统的中风病同样的西医病理基础和发病过程，也有着和传统的中医中风病类似的病因病机[22]。因而，这样的中医中风病的诊断，值得商榷。

现代医学技术利用当代理化技术的不断进步，拓展了传统视、触、扣、听四诊的范围，弥补了其不足，使得人们对人体和疾病的认识更全面、更深入。中医、中西医结合界自上个世纪70年代以来进行的“证”本质的研究，也认识到现代医学包括影像学检查在内的理化检查结果同样拓展了中医传统望、闻、问、切四诊的范围，弥补了其不足，可以作为临床辨证论治依据或参考指标。1986年沈自尹院士提出了“微观辨证”的概念，他将“微观辨证”定义为：在临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础[23]。这一概念已得到中医、中西医结合界的广泛认可。如血液流变学指标可作为血瘀证诊断的参考指标，血脂、血糖值甚或动脉粥样硬化斑块可作为血管性疾病痰瘀证或痰湿证的参考指标[24-25]，并指导临床治疗[24-27]。

任何学科的知识、学科体系都是在不断丰富、完善创新发展的过程，中医药学科亦需在现实的需求中，在传承创新同时，吸收现代医学有用的技术和知识，在继承和创新中不断丰富本学科的知识体系和内容。基于以上原因，笔者认为现有中医中风病诊断标准有必要予以更改完善。结合现代医学技术，将西医完善的病因学理论运用于中医临床诊断，将会有助于疾病的诊断治疗，也将是中风病现代化研究的重要途径。参考包括影像学结果在内的现代理化检测结果，将新TOAST分型的具体致病原因作为中医中风病的主要诊断指标，而不仅仅是传统的“情志过激”“气血逆乱”等笼统模糊表述。这将有助于对中风病患者真正做到“因人、因时、因地”制宜，制定选择有针对性且恰当的个体化治疗方案，以便尽可能减少、减轻肢体残障和智能障碍甚至减少中风病患者的病死率，使中风病患者最大程度回归社会，造福更多中风患者和家庭。