养老机构风险防范与应对机制研究

2019-09-10杨胜普周文来敏

锦绣·中旬刊 2019年12期

杨胜普周文来敏

摘要：本文通过问卷调查，访谈，实地考察，案例分析，依据特点将其分为常见风险类事件、心理健康类风险、矛盾纠纷类风险、服务伦理类风险四类。发现其风险因素主要包括老人自身身体状况、硬件设施、护理员能力、员工队伍素质、机构管理方面。以此为基础构建一套包含预警机制、处理机制、反馈机制以及评估机制这四个子机制的风险防范与应对机制。

关键词：养老机构;服务风险;防范;应对;机制

中国俨然成为超老年型国家。①为应对日益严峻的老龄化问题，我国陆续出台一系列相关政策和标准，成为养老机构持续健康发展的保障和依据。在养老机构服务中，风险容易发，不仅会对老人及其家庭产生伤害，而且影响养机构运营和发展和信任资本。因此，如何规避养老服务中的服务风险，保护老年人利益、减轻养老机构因服务风险而造成的损失，是本文的关注重点。

一、研究现状评述与问题的提出

经对目前研究现状进行梳理发现，主要包括养老机构发展和管理、养老机构安全事故、护理服务风险、法律风险方面的研究。穆光宗（2012）提出建立老年生命质量和生活品质并重的机构养老观，并提出养老的机构支持、家庭支持和社会支持要“三结合”的观点。关于养老机构护理风险因素的论述，有难以控制的深层风险因素，可以部分控制的中层风险因素和可以完全控制的表层风险因素（马凤领、邹华，2014）。在风险预防与应对方面，主要包括宏观和中观方面提升护理安全，郑一宁（2006）提出应制定和补充修改相应的规章制度及各种护理预案。龚蕴珍（2009）认为加强培训与考核;规范临床护理工作;建立护理安全监控机制有一定成效。张晓峰（2008）提出一方面提升医护人员的专业素质，另一方面加强准入管理。从微观方面，各学者着重从药理特征、不同风险事件的护理注意事项进行分析。

这些研究俨然注意到了“风险”的特殊性，复杂性，但在现有研究中，并未有聚焦于对服务风险的论述，论据也因地域性与时间性有所限制，在众多研究的基础上，研究者还需要将其方法“本地化”，研究本地现状并施以针对性策略，不断丰富与更新研究。本文主要探究重庆市养老机构服务风险因素有哪些，应建立怎样的风险防范机制进行防范与应对。

二、研究方法

基于对相关文献的梳理，围绕课题组所提出的问题，本文主要通过问卷调查法、访谈法和案例分析法展开调查研究。调研对象分为服务提供方和服务接受方，服务提供方包括养老机构管理者、护理员、行政人员;服务接受方主要是指入住老人。主要包含问卷调查法：对重庆市养老机构展开了非概率抽样调查，对重庆市几家养老机构的相关人员开展问卷调查，其中以重庆市第一社会福利院为主。课题组共计发放问卷400份，回收290份，回收率72.5%，其中有效问卷为260份，有效率为89.7%，使用spss20.数据分析软件进行录入与分析。案例分析法：对2006年以来重庆市第一社会福利院发生的服务风险案例展开细致分析，同时辅之以访谈法：课题组成员进入重庆市几家福利院开展实地研究，并展开访谈，将收集到的访谈资料进行分类、归纳、整理。

三、养老机构服务风险因素

针对服务提供方（护理员）的调查资料显示，排在前八的分别是：跌倒、矛盾纠纷、慢性病发作、自杀或自残、坠床、压疮、抑郁、噎食、交通事故。两者的回答有一定差异，但跌倒、矛盾纠纷、慢性病发作、坠床是双方显示一致的高发风险事件。

风险事件的发生不是完全偶然的，是直接因素诱发，加上相关主体的脆弱性。风险因素复杂，各因素相互联系，共同作用。主要表现为老人自身情况、机构环境和机构管理方面以及护理员方面的因素。课题组根据风险事件的发生频率以及其损失程度，将风险事件分为常见风险事件、矛盾纠纷类风险事件、服务伦理类风险事件、心理健康类风险事件这几种类型。

1.常见风险事件

这类风险事件风险发生率较高，主要包括烧烫伤、冻伤、坠床、跌倒、压疮、也是、误吸、卡喉、慢性病发作、营养不良等风险事件。

在所有受访老人中，有76.2%的受访者都发生这类事件。其中，慢性病发作排在第一位，达32.5%;跌倒排第二，达23.8%;营养不良占比6.3%，排在第三位，走失事件占比5.1%，排第四。

從调查数据和案例分析中发现，主要包含四个方面的因素：

①自身原因。主要包括身体健康状况和自身安全意识缺乏。老年阶段，不可避免会出现身体机能弱化，比如呼吸功能、消化吸收功能，皮肤、神经和肌肉机能减弱，导致感知能力减弱，反应不足，且伴有一些身心疾病或较频繁的情绪起伏。同时，从数据上看，老人自身安全意识不足也是风险事件的诱因。

②机构环境原因。包括光线、地面、空间等。比如光线不合适。老人床头灯、卫生间灯太暗或太亮;“适老设施”不完善。房间家具、卫生间缺乏扶手和辅助设施;地面有障碍物。如地面不平、过道有杂物、无安全警示或标示不明显。

③护理员陪护原因。慢性病老人在服药方面的监督与提醒不到位;老人座椅太高或太低、好动老人睡觉时未拉起床档;使用约束带时，老人休息时电动床未降至最低等因素都是风险事件的诱因。而其潜在因素是护理人员责任心不强，风险意识薄弱，安全意识缺乏，照护技能弱，应对无措。此外，老人行为与情绪状态有较大关联，护理员对护理老人情绪的忽略也极易引发风险事件。

④机构管理因素。主要包括机构制度和规则的完善程度，执行的科学性和有效性。实际上，护理人员陪护问题与机构管理因素密不可分。

2.心理健康类风险事件

在对62位被访者进行心理健康状况（主要是抑郁情绪）的测量发现，有抑郁情绪或行为的占比最大：37.5%;严重抑郁的占15%;健康情绪的仅占32.9%，即有抑郁情绪以及行为的占比高达67.1%。自杀的地点多为室内，时间多发在晚上，其进行方式主要是用剪刀等锐器以及其他方式（安眠药），可能是因为剪刀等锐器比较容易获得。重庆市第一福利院的案例中，有1例是饮敌敌畏（农药）自杀身亡，有2例为用刀片割腕，自杀未遂，其中一例就是因老人喜欢缝衣服，家属专门送来刀片，最后导致风险事件的发生。

对于入住老人心理健康类风险事件（自残或自杀）的诱因，主要包括老人自身原因、老人人际互动（与家庭、与社会）以及机构服务三个方面。主要包括：因身体疼痛难耐、因难以接受身体机能下降导致的生活质量下降、因难以接受身体机能下降带来的尊严丧失、患有精神病史;因无法适应机构生活;与家人关系不和;机构陪护人员与其关系不和、陪护人员未及时察觉其情绪变化。

在机构方面，因素主要是护理员未及时敏感察觉老人心理变化，进而缺乏防范举措，等到老人发生自残、自杀事件后才知晓。还有部分护理员即便知晓，但未作出相关防范措施，与家属也缺乏沟通，表现为风险意识弱。而在机构制度方面，心理健康评估机制的缺乏和心理/精神支持服务、社会工作服务的缺乏（超过一半回答显示没有社会工作者），导致适应机构生活、文化娱乐活动、心理健康知识学习、关系缓和介入等服务无法提供或不达标，入住老人的心理发生抑郁以及进一步恶化的几率增加，最终导致风险事件发生。

3.服务伦理类风险事件

服务伦理类风险是指发生在护理员对所护理的老人之间的，护理员未按照相应职业道德规范进行服务的事件。本次调研数据显示，8.9%被访者发生过此类事件，其中，被护理员漠视和疏忽占比最大，显示其程度为不严重的比例较大（发生过此类事件的被访老人中，42.9%认为非常不严重;42.9%的老人认为一般;14.1%的老人认为不严重）。针对漠视和有意疏忽，其机构处理方式往往是批评教育并继续服务，处罚并更换当事人仅占16.7%。

问卷资料显示：平均每位护理员护理13位老人，超出了重庆市规定的最大比例1：10。且他们对薪酬的不满意程度高达52%。较强负荷的工作强度，使得他们不能密切而敏感地关注到每个接受服务的老人，加上对工作待遇的不满情绪，就容易将自己的负面情绪发泄到服务过程中，做出违背服务道德伦理的行为。另一个潜在的因素是养老机构对当事护理员的态度。在此类事件发生之后，养老机构普遍是對当时护理员进行批判教育，然后继续服务（占比50%）。等此种做法降低了犯错成本，容易导致事件的二次伤害或发生。同时，大多机构忽视对服务伦理的培训，没有形成一种“真诚、尊重、温暖”的服务氛围。

5.矛盾纠纷类风险事件

这类风险事件主要由其他风险事件（常见风险、服务伦理以及自残自杀事件）转换或演变所致，其具体表现形式主要包括涉法纠纷、蓄意滋事等，这里主要指服务提供方与服务接受方之间的矛盾纠纷。资料显示，20.8%的受访老人发生过矛盾纠纷类事件，在处理这类矛盾或分歧时，双方或某一方一般会寻求其他组织介入，比如司法介入、警务介入，而最后大多也是依照法律途径来得以解决。

其主要因服务接受方（老人）发生事故，机构逃避责任，或难以界定责任主体而起。而责任不明，双方产生分歧多是由于潜在风险因子所爆发导致的。首先，双方是否明确其责任和权利是潜在因素之一，有9.7%的在老人入住时没有签订养老护理服务协议。未签订住养协议代表着双方对责任与义务知晓不充分，因而在风险事件发生后极易由此产生分歧与纠纷。其次，双方就事故责任、赔偿达不成一致也是这类风险产生的内在因素。在入住休养协议签订时，双方对入住老人的身心状况没有进行有效评估，尤其会出现服务接受方刻意隐瞒相关病史等情况，不仅不能对入住老人进行服务的精准供给，而且还会使本应由服务接受方自行承担的责任被转嫁到服务提供方，为矛盾纠纷类风险埋下较大隐患。另外，机构服务人员是否持有国家规定的上岗证，即服务人员资质是否达到国家或地方相关标准;机构所提供的服务场所或设施设备是否符合国家或地方标准也是纠纷的潜在风险因子。

四、养老机构服务风险防范与应对机制的建立

本课题组基于对养老机构服务风险的调查以及风险因素的剖析，提出具有针对性的应对建议，并试图构建一套风险防范与应对机制，包括预防、反馈、处理和评估四个子机制，四者环环相扣。

（一）预防机制

1.警示与教育

第一，加强安全与风险教育。应分别针对休养老人和护理员开展有关安全、意外事故的培训学习讲座，或印发宣传册。必要时还应该对部分高发的风险事件进行集中培训和演练，加强全员风险教育，主动吸取其他养老机构发生的风险事故的教训，让“防风险、抗风险”的氛围成为机构文化的一部分。

2.“适老化”的机构建设

应严格按照国家或地方标准②修建、维护构建适老化的设施设备环境。对未能设置消防系统的养老机构，应加强物防、技防措施，配备应急照明和灭火器材。公共区域和活动场所应配置座椅、健身设备、照明设施。养老机构应配备满足服务提供需求的设施设备，并对设施设备定期进行维护和保养，保持设备完好，安全使用。

3.完善制度，减少漏洞

第一，完善入住老人评估机制。制定一套科学而实用的，包含心理健康、身体状况、智力能力的精准性评估机制。第二，完善动态评估机制，其可作为入住评估机制的补充，通过评估调整护理等级，签订风险告知书，减少与家属发生纠纷的可能。第三，完善预警机制。可以根据危机事件的影响程度、损失程度和扩散程度来建立预警分级评价体系。第四，健全各项护理安全管理制度。包括护理危险因素管理制度、处理流程、生活不能自理老人管理制度、巡视制度等。

（二）反馈机制

反馈机制一方面是要将事件事实反馈给当事老人家属，以便家属能知晓事件具体情况，同时要将事件及时反馈给机构有关部门。反馈机制包括日常反馈机制和应急反馈机制。日常反馈是指在风险事件发生之前，院方就老人身体状况、生活状况等与家属沟通交流，尤其是当老人有消极行为或严重的慢性病时，需要护理员不定时与家属联系，共同关注老人情况，让家属参与其中，知晓其具体过程，减少事故发生后的负性情绪以及因信息不对称导致的分歧。应急反馈机制是指当意外事件发生后，第一发现人向上反馈并及时告知家属，将更多责任主体吸纳到整个应对机制中。养老机构的服务风险应对应以各休养区为核心，自下而上逐级建立反馈系统。应对中的反馈机制要迅速、通畅、精准和灵敏，提供方需要注意应该在保证老人生命安全的情况下及时通知家属。

（三）处理机制

这一阶段指当风险事实已发生，以预警机制的执行为基础展开实际应对，在紧急处理与应对风险的过程中，要保障系统的顺利进行，需要遵循四个运行原则：1.良性且高效的协作。风险应对系统需由多部门组成的，有效协作，统一的指挥和分工协作十分重要，保证风险应对的有序性与高效性。2.以预案来指引应对行为便可一定程度改善其因风险场景而导致的无措。3.生命优先处理。在风险事件处理过程中，一定要始终坚持“以人为本，生命优先”的原则。4.资源的协调与管理。这里的资源包括人力、物力、财力、信息、知识，他们也许来自外部的政府、大学，或者来自养老机构内部。在风险事件的处理中，养老机构内部资源应首先利用，当本机构资源不能有效处理时，可向外部请求支援和救援。

（四）事后评估机制

1.积极善后处理。因此风险事件处理完成之后仍不能掉以轻心，仍然应配置相关力量首先对事件进行积极善后处理，按协商结果执行协议，若有必要，则继续追踪和关注，防止风险重回。2.开展风险事件的评估总结，完善预案。（1）评估应急预案的有效性。养老机构组织风险事件分享会或讨论会，各位参与风险事件的护理员、机构管理人员等，可以分享在风险预防与应对方面的经验、心得等，对没有做好的风险漏洞进行记录并提出强调。（2）实施奖励与问责。对处理得当的相关人员进行嘉奖，对消极处理或应对无力的员工进行批评。（2）对组织进行能力评估。知晓其中的能力弱点，然后有针对性的提高和填补弱势，合理配置人力，以便为预防与应对风险事件做好十足的准备。（3）整理归档。将每一次发生的风险案例归纳整理后纳入风险管理档案，以便后期查看和学习。于是，又回到风险发生前的预警机制阶段，在计划-实践-评估与反思-改进-再计划的循环中，依据每一次的应对经验教训，实践完善预案库，达到螺旋式上升的结果。

参考文献

[1]王丽霞.养老機构安全管理标准化实施探析[N].中国社会报，2013-08-06（003）.

[2]郝亚新.民间养老机构服务现状及改善对策研究[D].长春工业大学，2012.

[3]赵婷婷.我国城镇养老服务机构的问题研究[D].南开大学，2013.

[4]孔海娥，李雯.武汉市养老机构现状、问题及对策研究——基于武汉市7家养老机构的调查[J].长江大学学报（社会科学版），2012，35（02）：41-43+6.

[5]黄加成.养老服务机构常见风险与规避[J].社会工作（学术版），2011（06）：79-82.

[6]穆光宗.我国机构养老发展的困境与对策[J].华中师范大学学报（人文社会科学版），2012，51（02）：31-38.

[7]张晓峰.民办养老机构发展面临的风险及对策[J].社会福利，2008（10）：34-35.

[8]童立纺，袁义芹.养老机构老年人护理安全管理研究进展[J].中国老年学杂志，2015，35（06）：1710-1713.

[9]汪德群，张颖.养老机构老年人护理安全影响因素200例调查与分析[J].中国民康医学，2007（14）：549+571.

[10]邹华，马凤领.养老机构意外事件的风险因素系统分析[J].中国集体经济，2014（18）：159-160.

[11]闫一辰.中国失能老人机构照护服务体系的构建[D].重庆大学，2015.