膜府系统的病理特征初探

刘绪银 雷霆

〔摘要〕 膜府的病理特征是受纳邪气，转输病邪，气机怫郁，阴阳失调，渗灌障礙则津停血瘀，渗泄无度则耗伤气血津液，久病入膜则气滞血瘀而成痼疾，虚实夹杂，变化多端。

〔关键词〕 膜府;病理;气机郁滞;痰湿;气滞血瘀

〔中图分类号〕R2-0       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.001

三焦、膜原、络脉、腠理、玄府组成的膜府系统是人体分布最广泛的结构功能单位[1]，是气血津液输布渗灌的通道，生理上以通为用[2]，病理上以气机怫郁为基本特征，虚实夹杂，变化多端，表现复杂。

1 受纳邪气，转输病邪

《素问·生气通天论》云：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”膜府系统抵御外邪，护卫机体。但因其虚空有缝隙，故能容纳邪气，是邪气侵淫转输之路径。《读医随笔》云：“膜原者，夹缝之处也……原者，平野广大之谓也。故能邪伏其中。”正气虚弱，或调摄失当，膜府之腠理不固，则外邪乘虚从玄府、腠理而入，导致膜府阴阳气血失调，膜府先病。若正不胜邪，或失治误治，则邪气经玄府、腠理-络脉-三焦-络脉-藏腑内传，逐步深入，侵淫藏腑，导致藏腑疾病。《素问·疟论》云：“邪气客于风府，循膂而下……每至于风府则腠理开，腠理开则邪气入，邪气入则病作。”《灵枢·百病始生》云：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入……留而不去则传舍于络脉……留而不去，传舍于肠胃之外、募原之间。”

外邪侵淫，邪气壅盛，正不胜邪则即时发病。邪气微，或正能胜邪，则邪气伏藏于膜原，过时发病。《黄帝内经灵枢集注》曰：“邪留而未发者，留于藏腑募原之间。”吴又可《瘟疫论》继承前人经验，提出了瘟疫邪伏膜原说：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《经针》所谓横连募原者也。胃为十二经之海，十二经皆都会于胃，故胃气能敷布于十二经之中而营养百骸，毫发之间，弥所不贯。凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。”“邪气盘踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外。”后世医家，对邪伏膜原说进一步发挥。《临证指南医案》指出：湿热、秽邪、污浊、寒暄不正之气等外邪从口鼻而入，“先入募原”，导致“募原先病”，并“由募原以走中道”和“由募原分布三焦”。《湿热病篇》云：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户……凡口鼻肌肉所受之邪，皆归于此也……必由三焦而入脾胃也。”《时病论》认为暑湿挟秽浊致病，“是证多发于夏秋之间，良由天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，更兼秽浊之气，交混于内，人受之，由口鼻而入，直犯膜原。初起头痛而胀、胸脘痞闷、肤热有汗、频欲恶心、右脉滞钝者是也。然有暑湿之分，不可不察也。如偏于暑者，舌苔黄色、口渴心烦，为暑秽也。偏于湿者，苔白面腻、口不作渴，为湿秽也。”周学海《读医随笔》认为“养生者，只当闭密，使邪勿入膜原。即入膜原，必待发病，邪气舒张，始能攻泄，当其未发，邪正相避，无从着力……《内经》四时之伤，伏气为病，皆伏于膜原也……何以有邪在膜原之病？且如人之一病，累愈累发，或一年，或数年，不能除根者，当其暂愈，岂非内伏之明验耶？其所伏，必不在呼吸之冲道，亦必不在血气之细络，而必在空阔无所拘束之部，此即膜原是也。”

水谷入口，经脾胃腐熟运化产生的清气与浊气通过膜府系统转输，得以清阳出上窍和实四肢，浊阴走藏腑和出下窍。膜能屏蔽约束浊气，防止浊气流散逆乱。膜之屏蔽约束失常则浊气逆乱流散，经膜府转输布散，内侵藏腑，外淫肌肤。《类经》云：“ 惟饮食无节，以渐留滞者，多成痞积于左胁膈膜之外……今西北小儿多有此疾，而尤于食面之乡为最，正以面性多滞，而留疾于皮里膜外，所以不易治也。即如妇人血气痞，或上或下者，亦多在肠胃之外、募原之间。”《医宗金鉴》云：“六聚者，积之着于孙络、缓筋、募原、膂筋、肠后、输脉也……痃者，外结募原、肌肉之间。癖者，内结隐僻，膂脊、肠胃之后，故曰别浅深也。”

总之，膜府入里出外，外邪由膜络内入，深入藏腑;内生之浊邪经膜络流散四周，外达肢节。诚如《重订通俗伤寒论》所言：“在外之邪必由膜原入内，在内之邪必由膜原达外。”

2 气机怫郁，阴阳失调

张志聪所著《黄帝内经素问集注》云：“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理。盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连藏腑之膜原，皆三焦通会元气之处。”膜府系统通行元气、营卫，为气机升降出入之路径，以通为用。膜系统既外裹肌肉而居于表，又内覆藏腑而居于里，故医家称其为半表半里的组织结构，将其与少阳作为一个系统，称膜原三焦为少阳。太阳为开，阳明为合，少阳为枢，若邪气侵淫、情志妄动、饮食内伤，则膜府枢机不利，开合失常，气机逆乱，营卫不循常道，阴阳失调，寒热并作。寒邪侵淫，腠理玄府闭塞，郁遏气机，卫阳不宣，营气郁滞，怫郁生热，则无汗、寒热并作;邪热蒸迫，则卫阳浮越而发热，腠理开而汗出。《素问》云：“阳盛则身热，腠理闭，喘麤为之俛抑，汗不出而热，齿干，以烦冤，腹满，死，能冬不能夏。阴胜则身寒，汗出身长清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满，死，能夏不能冬。”（《阴阳应象大论》）。“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”（《举痛论》）。“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外则上焦不通，上焦不通则寒气独留于外，故寒栗……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热……上焦不通利则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”（《调经论》）。

《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生瞋胀。此阴阳反作，病之逆从也。”膜府系统转输水谷经脾胃腐熟运化产生的清气、浊气，膜府系统气机郁滞则清气不升，浊气不降，表现为胸腹胀满、呕吐、泄泻、便秘。《素问·举痛论》云：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣……悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣……惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢·五味论》云：“三焦之道，皆闭而不通，故变呕。”

膜府系统遍布全身，无器不有，为气机升降出入之枢，诸器之病皆与膜府气机怫郁逆乱相关。刘完素《素问玄机原病式》以玄府统膜府系统，认为“玄府者，无物不有，人之藏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见、耳无所闻、鼻不闻臭、舌不知味、筋痿骨痹、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也。”

3 渗灌障碍，津停血瘀

膜府系统是水谷津液的通道，气血津液渗灌出入之所。膜络一体，在生理状态下，脉内的营血津液经络脉-腠理-玄府外滲，脉外的津液与卫气经玄府-腠理-络脉内灌脉中。在病理状态下，膜府系统输布渗灌不利则气血津液运行郁滞，导致津液停聚、血行瘀滞，表现为尿少、癃闭、气喘、肌肤肿胀、腹胀、臌胀。《素问》云：“劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”（《水热穴论》）。《灵枢》云：“夫胀者，皆在于藏府之外……三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚……厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”（《胀论》）。“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀……阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化……留于下焦，不得渗膀胱则下焦胀，水溢为水胀”（《五癃津液别》）。“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留即为胀”（《邪气藏府病形》）。《三因极一病证方论》云：“外有六淫侵犯，玄府不通，当汗不泄，蓄而为饮。”

血不利则瘀，津聚则成痰。痰瘀壅塞经脉，胶着不去则成积，表现为肿胀、痞满、疼痛、积聚。《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠膜原之间、络血之中，血泣不得注入大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《灵枢》云：“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外、募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积……血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则■胀，■胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积……肠胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。卒然中外于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”（《百病始生》）;“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生”（《水胀》）;“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦”（《四时气》）。《类经》曰：“肠胃之外、膜原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所，气血不易流通。若邪气留着于中，则止息成积，如痞疟之属也。”

4 泄泻无度，耗伤津液气血

《素问》云：“汗者，精气也”（《评热论》）;“阳加于阴，谓之汗”（《阴阳别论》）。《灵枢》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气……腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液……津脱者，腠理开，汗大泄”（《决气篇》）。膜府系统输布卫气、津液，津液通过阳气蒸化而出腠理为汗。膜府系统受邪为病，则气机逆乱，阴阳失调，卫阳不固或阴虚阳亢，阳郁化热，邪热蒸迫，则腠理玄府开而汗出不止。《素问·举痛论》云：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”《三因极一病证方论》云：“人之气血，犹阴阳之水火，平则宁，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗，如水热自涌。阳虚者阴必乘，故发厥自汗，如水溢自流。”

《灵枢·营卫生会》云：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉;故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”津液经气化后可化成尿液，通过膜府转输排出体外。尿与汗同源于津液，多余的津液在气化作用下化成汗与尿而排出体外，共同维持人体津液平衡，故“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱则为溺与气”。（《灵枢·五癃津液别篇》）邪客膜府，气机怫郁，气化不利，清气不升，津液下注，则下泄无度，表现为腹泻、尿多、尿急、尿频、遗尿。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下则生飧泄。”《灵枢·本输》云：“三焦者……虚则遗溺。”

汗与尿源于津，大汗、久汗、腹泻、多尿、尿失禁则津液脱失，气随液伤。故《伤寒论》云：“发汗多，若重发汗者，亡其阳。”《景岳全书·泄泻》云：“若关门不固，则气随泻去，气去则阳衰。”

膜络一体，邪客膜府，膜络受损则血液外渗，表现为咳血、呕血、便血、尿血、衄血、斑疹。《灵枢·百病始生》云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”

《灵枢》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”（《邪客》）;“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”（《痈疽》）。津与血源于水谷精微，同属阴液，津性润，血性粘，互生互用，津血关系犹如水与舟的关系，血得津润则滑利，血失津润则粘滞。《读医随笔》云：“夫人身之血，如胭脂然，有色有质，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。其淖者，津液为之合和也”;“夫血犹舟也，津液水也”。津血相济并行，津足则血利，津亏则血滞，故渗泄不止，大汗、久汗、腹泻则血随津耗、津亏血瘀血枯，出血过多或大出血则津随血失、血虚生燥。故《素问·玉版论要》云：“虚泄为夺血。”《灵枢·营卫生会》云：“故夺血者无汗，夺汗者无血。”《读医随笔》云：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润藏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣。”

6 久病入膜，病成痼疾

《左传·成公十年》载：“公（晋景公）疾病，求医于秦。秦伯使医缓为之。未至，公梦疾为二竖子，曰：彼良医也，惧伤我，焉逃之？其一曰：居肓之上，膏之下，若我何！医至，曰：疾不可为也。在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不所及，药不至焉，不可为也。公曰：良医也！厚为之礼而归之。六月丙午，晋侯欲麦，使甸人献麦，馈人为之。召桑田巫，示而杀之。将食，张;如厕，陷而卒。小臣有晨梦负公以登天，及日中，负晋侯出诸厕，遂以为殉。”膏肓是膈与心肺之间的膜组织，是连贯沟通膜府系统的组成部分。王冰注《素问》云：“肓膜，谓五藏之间，膈中膜也。”《类经》云：“肓者，凡腔腹肉里之间，上下空隙之处，皆谓之肓。”可见，病入膏肓是病入膜府。膜府系统联系内外上下，既不完全在表在上，又不完全在里在下，故病久入膜府则表里、内外、上下，阴阳、气血失调，攻之不可，达之不所及，多系疑难痼疾。

膜络一体，病久入膜主要是病久入络。《素问》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”（《痹论》）。“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病”（《缪刺论》）。《临证指南医案》认为 “初病气结在经，久则血伤入络”，“外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”，“经年宿病，病必在絡”。《叶天士医案存真》云：“夫热邪、湿邪，皆气也，由募原分布三焦，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分……但无形之邪必致有形，由气入血，一定理也。”

病入膜络，气滞血瘀，血不利则为水，水聚则成痰，痰瘀互结则成积，故久病入膜多表现为臌胀、积聚、癥瘕、咳喘、疼痛、水肿、肢节肿胀等。《素问》云：“久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮”（《咳论》）。“寒气客于小肠膜原之间、络血之中，血泣不得注入大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”（《举痛论》）。“人有身体骸股骨行皆肿，环脐而痛……病名伏梁，此夙根也。其气溢于大肠而着于肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也”（《腹中论》）。《扁鹊心书》云：“若两胁连心，痛如刀刺，此三阴受损，逆于隔肓之间……又肥气、息贲，此积在藏之募原。”《黄帝内经灵枢集注》云：“募原者，藏腑之膏肓也，夫卫气之逆于内而为胀者。”《类证治裁》云：“坚顽之积，多在肠胃以外、募原之间。”

膜络联系内外上下，病入膜络则气滞血瘀、络脉拘挛，故常见疼痛，且疼痛呈牵涉性疼痛。诚如《素问·举痛论》所云：“寒气客于肠胃之间、膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”

7 虚实夹杂，变化多端

《素问》云：“正气存内，邪不可干”（《刺法论》）;“邪气盛则实，精气夺则虚”（《通评虚实论》）;“邪之所凑，其气必虚”（《评热病论》）。膜府系统既通行元气，为气机升降出入之路，渗灌津液气血之枢，以通为用，又屏蔽约束浊气，抵御外邪，护卫机体。故膜府为病则气机怫郁、津停血瘀、浊气逆乱流散、渗灌失常、耗伤津液气血，常虚实夹杂、变化多端。

膜府系统气机怫郁，津停血瘀，是为实。输布渗灌障碍，气血津液不能外达肢节肌腠和内灌藏腑，则机体失养而功能衰退，是为虚。膜府系统虚弱则腠理不固，外邪乘虚而入，是由虚招实。邪气损伤阴阳气血津液，是由实致虚。膜府系统功能衰退，导致气机怫郁，气滞血瘀，津停为水生痰，痰瘀胶着则成积，是由虚致实。邪扰膜府，膜府系统渗泄无度，则耗伤气血津液，是由实致虚。

总之，外感内伤，皆使膜府受邪，产生一系列病理变化。膜府的病理变化以气机怫郁、输布渗灌失常、虚实夹杂为基本特征。

参考文献

[1] 刘绪银.基于中医认识思维模式探讨膜府系统的形质——中医膜府学说之一[J].湖南中医药大学学报，2018，38（10）：1093-1098.

[2] 刘绪银，雷  霆.膜府系统的生理初探——中医膜府学说之二[J].湖南中医药大学学报，2018，38（12）：1359-1362.