剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的认识

钟琼

近年来，尤其是二孩政策开放前，很多女性为了避免生产时的疼痛或害怕而选择剖腹产，虽然医疗技术有了很大的提升，剖宫产技术作为一个成熟的技术在产科领域已经广泛开展，但剖腹产不仅对于女性的身体有创伤，而且还存在隐患，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠就是其中一种，其发生率随剖腹产的增加也呈上升趋势。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的妊娠，是一种异位妊娠，该病发病机制尚不完全清楚，但越来越多的研究显示导致该病症的最直接的因素就是剖宫产手术后，女性子宫瘢痕在愈合过程中不完整从而引起的子宫瘢痕缺损，这是一种很严重的术后并发症，可导致流产大出血、子宫破裂、周围器官损伤、前置胎盘、胎盘植入、甚至子宫切除等严重并发症，可能危及病员生命安全，必须引起高度重视。

1剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床表现

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早孕期常无特殊的临床表现，或仅有阴道流血、轻微的下腹疼痛。因此，对于以前是剖腹产分娩的女性，停经以后尽早到医院检查，明确宫内早孕是非常重要的。

2剖宫产术后子宫瘢痕妊娠类型

如果超声检查提示剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，必要时可做核磁共振（MRI）进一步明确诊断，确诊后需要住院治疗，尽早清除妊娠组织是很重要的。因手术清除妊娠组织出血的风险高，且出血与其临床分型密切相关，术前判断CSP的分型是术前评估的一个重要环节。根据超声或核磁共振显示的子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向、子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度可将剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分为成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型三个类型，Ⅱ、Ⅲ型CSP患者在手术前、术中、术后很容易出现严重的难以控制的大出血，这在临床诊治中必须要引起高度的重视。Ⅰ型患者的妊娠囊部分着床于子宫前壁瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度>3mm，而Ⅱ型患者的妊娠囊部分着床于子宫前壁瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，但是肌层厚度≤3mm。Ⅲ型患者的妊娠囊完全着床于子宫前壁瘢痕处，妊娠物向膀胱方向突起，肌层厚度≤3mm，子宫肌层明显变薄，甚至缺失。盲目的清宫是治疗CSP的禁忌，子宫峡部瘢痕处肌层薄弱，缺乏收缩能力，断裂的血管不能自然关闭，容易发生子宫破裂、大出血、手术失败等严重并发症。

3剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗方式

3.1手术治疗。手术的方法有：（1）清宫手术（超声监测下清宫、宫腔镜下妊娠物清除术）。对于病情平稳，孕周小于8周的Ⅰ型CSP的首选治疗方式。Ⅱ、Ⅲ型的CSP出血风险高，术前须经MTX或UAE预处理，减少术中出血。（2）妊娠期清除术及子宫瘢痕修补术。对于有再生育要求的女性是一个理想的治疗方法。可清除妊娠组织的同时修补子宫缺损，对于Ⅱ、Ⅲ型的CSP出血风险高，术前预防性用UAE预处理或备UAE，均有发生不可控制大出血的风险，子宫切除的可能。

3.2药物治疗。单纯的药物治疗不作为首选治疗方式。甲氨蝶呤（MTX）是目前公认的药物。对于病情平稳、血常规、肝肾功能正常、害怕手术、孕周越小、HCG水平越低，成功率越高。药物治疗可用于Ⅱ、Ⅲ型CSP妊娠清除术前的预处理，以减少术中、术后的出血，也用于手术治疗后血HCG下降不理想的患者的补充的治疗。药物治疗法主要分为局部与全身用药两种类型，局部用药可在超声引导下妊娠囊内注射或联合子宫动脉栓塞术（UAE）前给药。或全身单次静脉给药。该治疗时间长，可能治疗失败。

4  剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗后的随访

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠术后需要定期随访血HCG及超声。术后需要定期检测血HCG情况，一般每周检测一次血HCG，正常情况下血HCG于术后3-4周降至正常。如果术后每周HCG下降小于15%，或下降至某水平不变，或术后4周还未降至正常，需要进一步治疗。术后同时需要复查超声。一般建议每月1次，直至血HCG正常为止。

5 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗后的生育管理

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠術后再次妊娠，无论用何种方法治疗，均有再次发生CSP、胎盘植入、孕晚期子宫破裂的可能。如无生育要求，定要采取好避孕措施，所有避孕方法皆适用。如有生育要求，建议治愈半年后再妊娠，妊娠后尽早排除CSP。

综上所述，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种可能危及病员生命的异位妊娠，不同类型的CSP影像特征不同，不同的患者要选择不同的治疗方案，CSP给患者身体和精神带来巨大的损伤，同时也耗费大量的资金与医疗资源，要减少CSP的发生，最根本的是医院多开展分娩镇痛，对孕妇进行健康教育，减少因疼痛所造成的剖宫产事件，减少无指征剖宫产的发生，控制剖宫产率，这具有非常大的现实意义，值得大力推广和应用。