艾灸联合功能康复保健操对膝骨关节炎患者关节功能及生存质量的影响

陈伟丽， 钟丽红

浙江省丽水市中医院(浙江丽水 323000)

膝骨关节炎(knee osteoarthriti，KOA)是临床上常见的以继发性骨质增生和关节软骨退行性改变为主要病理特征的中老年人膝关节疾病[1]，临床表现为关节肿痛、僵硬，功能受限，活动及负重后疼痛加剧，休息后减轻，严重影响患者的生活质量[2]。陆艳红等[3]研究结果显示，KOA在我国老年群体的发病率可高达85%，且具有高达53%的致残率，不仅给患者的身心健康造成严重影响，而且给家庭和社会也带来较大的负担。我国中医学认为寒气为KOA的主要致病原因，其属于“膝痹”、“骨痹”范畴。灸法是我国传统的非药物疗法之一，具有散寒、活血化瘀、行气通络的作用[4-5]，艾灸是中医灸法中主要的方法之一，具纯阳之性，其可通过艾火刺激，发挥散寒通络、疏通气血之效。艾灸治疗KOA 古已有之，其疗效确切。本研究采用艾灸结合功能康复保健操治疗KOA患者，为膝关节炎的临床治疗提供更多的理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年2月收治我院的KOA病患120例，按随机数字表法将符合纳入和排除标准的患者分为艾灸联合功能康复组和对照组，对应随机数字为偶数者为艾灸联合功能康复组，奇数者为对照组，每组各60例。艾灸联合功能康复组：男24例，女36例，年龄38～69岁，平均(47.95±6.04)岁；病程3～5岁，平均(2.47±1.27)年；病位：左侧21例，右侧24例，双侧15例。对照组：男30例，女30例，年龄40～69岁，平均(48.92±5.88)岁；病程2～7岁，平均(4.87±1.26)年；病位：左侧25例，右侧24例，双侧11例。本次研究已获得我院伦理委员会批准。两组患者在年龄、性别以及病程等一般资料的比较上均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)年龄≥18岁且<70岁；(2)符合中华医学会骨科学分会年制定的《骨关节炎诊治指南》[6]中KOA诊断标准；且符合国家《中医病证诊断疗效标准》[7]中关于“骨痹”的诊断标准；(3)疼痛评分标准数字评分法(VAS)评分≥2分；(4)入组前2周内未使用过非甾类消炎止痛药或4周内未应用过糖皮质激素药物治疗者；(5)良好的依从性，签署知情同意书。排除标准：(1)其他疾病如风湿性关节炎、类风湿关节炎以及其他系统方面并症；(2)合并有心血管、肝脏、肾脏以及造血系统严重疾病者；(3)已接受相关治疗并可能影响效应观测指标；(4)并发影响关节的疾病，如代谢性骨病、梅毒性神经病、急性关节损伤等；(5)特殊人群，如孕妇、哺乳期、精神病、认知功能障碍、病情危笃或恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 应用塞来昔布胶囊(普强苏州制药有限公司，国药准字：J20030098)，于每天晚饭后30 min口服，1次/d，0.2 g/次。连续治疗4周。同时配合膝关节功能康复保健操治疗，具体操作如下。(1)膝关节过伸运动：共完成10次，嘱患者坐于床沿，患肢放置床上，双手放在膝关节上用力按压至最大范围，每次按压5～10 s；(2)膝关节屈曲运动：共完成10 次，取平卧位，患肢屈曲，双手放于小腿，向后拉伸，每次拉伸5～10 s；(3)髌骨分离运动：共完成10 次，取坐位，双手置于膝关节，上下左右活动髌骨；(4)股四头肌收缩运动：共完成10～20次，取仰卧位，下肢垂于床沿，做患肢上、下抬腿动作；(5)股二头肌收缩运动：嘱患者站立，一手扶于窗台，可捆绑一沙袋，反复做抬腿运动，共完成10～20次。每天训练1次，连续治疗4 周。

1.3.2 艾灸联合功能康复组 在对照组基础上给予艾灸联合治疗。艾灸：取病患仰卧位，自然摆放患侧下肢，双侧患病者，将双侧患肢均自然摆放好，将艾灸盒置于病患膝关节上，对准神阙、内膝眼、犊鼻、血海、梁丘4 个穴位，各垂直放入4 cm长点燃艾段于盒内，点燃端近皮肤，待艾段燃尽后结束治疗。3次/周，连续治疗4 周。

1.4 观察指标及疗效评价

1.4.1 观察指标 在治疗前及治疗后4周各抽取患者晨起空腹静脉血2 mL，于3 000 r/min离心30 min，取血清，保存备用。采用放射免疫法检测血清中透明质酸(HA),试剂盒购于焦作市解放免疫诊断试剂研究所；采用酶联免疫吸附法(ELISA)对白细胞介素-1 β(IL-1β) 以及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平进行测定，试剂盒购于赛默飞世尔科技(中国)有限公司。检测方法均按照试剂说明书操作。

1.4.2 疼痛评价 采用美国国家卫生研究院临床研究中心的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]进行关节疼痛程度评价。0分：无疼痛，1～3分：轻度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛。于治疗前、治疗后4周各观察并记录1次。

1.4.3 膝骨关节炎功能评价 釆用国际通用的HSS骨关节炎指数[9]。分析治疗前后骨关节炎指数的变化。HSS量表包括疼痛(30分)、功能(22分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)、活动度(18分)5个项目，满分100分。同时包括减分项目，单手杖-1分，单拐杖-2分，双拐杖-3分，伸直滞缺5°-2分，伸直滞缺10°-3分，伸直滞缺15°-5分。对治疗前后膝骨关节炎积分情况进行评价。

1.4.4 生存质量评价 运用中文版健康调查简易量表(MOS 36 item short form health survey，SF-36)评分对KOA患者的生存质量进行评价。SF-36量表共8个维度，各个维度得分满分为100分，患者的生活质量越高，得分越高。各维度分别为总体健康(general health，GH)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、心理健康(mental health，MH)、生理功能(physical function，PF)、社会功能(social function，SF)、躯体健康问题导致的生理角色限制 (role-physical，RP)、情感问题所致的情感角色限制(role-emotional，RE)以及活力(vitality，VT)维度。

1.4.5 疗效评价 治愈：患者关节功能恢复正常，且关节积液、肿胀、活动受限等症状消失。显效：患者关节功能基本恢复正常，且患者临床症状消失，但阴天或活动后症状加剧。有效：临床症状较治疗前减轻，膝关节功能有所改善。无效：临床症状未见改善。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，定性资料采用2检验，定量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HA、TNF-α和IL-1β水平比较 治疗后两组HA水平升高，TNF-α和IL-1β水平降低，且治疗后艾灸联合功能康复组HA水平高于对照组，TNF-α和IL-1β水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组VAS、HSS评分比较 治疗后两组患者VAS评分均下降，HSS评分均升高，且艾灸联合功能康复组HSS评分高于对照组，VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组SF-36量表评分比较 治疗前，两组生活质量量表各项目评分差异均无统计学意义(P>0.05)。组内治疗前后配对样本t检验显示，艾灸联合功能康复组干预后SF-36量表各项目得分均高于治疗前(P<0.01)；对照组治疗前后SF-36量表各项目得分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。治疗后，艾灸联合功能康复组治疗前后SF-36量表各项目得分差值大于对照组(P<0.05),见表4。

2.4 两组临床疗效 艾灸联合功能康复组治疗总有效率优于对照组，差异有统计学意义(2=4.675,P=0.031)。见表5。

表1 两组HA、TNF-α和IL-1β水平比较

表1 两组HA、TNF-α和IL-1β水平比较

项目对照组(n=60)艾灸联合功能康复组(n=60)治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值t1值∗P1值∗HA0.89±0.341.24±0.363.0920.0330.90±0.321.67±0.375.1250.0144.8090.017TNF-α112.20±28.699.20±18.44.1340.027115.20±27.479.89±11.87.0930.0015.9820.001IL-1β22.60±2.8914.35±2.743.0670.04125.20±2.8710.30±2.124.7820.0203.5180.029

*为治疗后组间比较

表2 两组VAS、HSS评分比较 分

*为治疗后组间比较

表3 治疗前后两组SF-36量表得分的比较 分

表4 两组SF-36量表得分治疗前后差值比较分

2.5 两组不良反应比较 在临床治疗前后对所有患者进行常规体检，检查血常规及肝肾功能，两组未发现异常，治疗过程中未发生艾灸灼伤。

3 讨论

KOA 是中老年常见骨关节疾病，发病机制目前尚不清楚[10-11]。全球约有1.9亿KOA患者，且随着全球老龄化社会的到来，患者人数正在不断增长，KOA的致残率也在不断上升。临床上西医常用的药物治疗和手术治疗的疗效往往欠佳，且大部分治疗关节僵硬和疼痛的常用药物，如非甾体类抗炎药等具有明显的药物不良反应，患者用药后可能出现肾功能受损、胃肠道反应等药物不良反应[12]。而膝关节手术治疗具有创伤大、恢复时间长且容易并发多种术后并发症等缺点，在KOA患者的治疗上也具有一定的限制性。

表5 两组临床疗效比较 例(%)

我国传统医学认为KOA是属于“膝痹”、“骨痹”范畴[13]，认为其发生机制为 “风寒湿三气杂至，合而为痹也。传统中医认为KOA病位在肝、肾、骨、筋，且以肝肾亏虚、阳虚生寒、筋骨失养、痰瘀阻络为主要病机。灸法是一种温热刺激，用艾绒或其他药物作燃料在腧穴上烧灼、熨烫，借灸火的热力，以及药物的作用透入肌层，通过经络的传导，发挥散寒通络、疏通气血，调节脏腑之效[14-15]。

KOA是导致关节疼痛及活动受限的常见原因之一，常伴有积液。本研究发现，艾灸联合功能康复保健操能有效降低KOA患者体内TNF-α、IL-1β水平和升高HA水平，相对西医疗法差异有统计学意义。以温和灸治疗兔KOA 模型结果发现[16-17]，KOA兔关节液中IL-1β因子的表达水平在经过艾灸治疗后出现明显下降，此外，还发现艾灸可对关节炎症起到防治的作用，其能够有效降低患者相关INF因子的水平，并推断艾灸能够对患者体内的软骨细胞及其周围细胞的潜在动能予以调动，从而起到主动抵御炎症的侵袭，促进患者自身的修复速度，最终发挥有效治疗KOA的作用。研究[18]指出温针灸治疗可有效降低兔膝关节中胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平以及转化生长因子(TGF)-β1，降低水平明显优于模型对照组，软骨细胞增殖与裂隙较模型组减少，软骨细胞表面较完整光滑，并推断温针灸对患者软骨细胞发挥的修复作用，是通过对过度表达的TGF-β1和IGF-1水平予以降低而实现的，因而有效改善和缓解患者的关节炎性反应。同时，艾灸具有散寒通络、疏通气血的作用；且现代分子生物研究指出，艾灸有效对炎症反应的细胞因子表达予以介导[19]，从而显著改善局部血液循环[20]，降低与关节软骨代谢有关的酶类物质含量[21-22]，清除自由基，达到有效减慢软骨基质降解速度、缓解滑膜炎症状以及显著修复关节软骨细胞目的。

关节功能受限和关节疼痛是KOA患者最主要的症状，严重影响患者的生存质量，目前大多数治疗KOA的方法均将缓解疼痛、改善关节功能作为治疗的主要目的。在本研究中，艾灸联合功能康复组治疗后VAS评分及HSS评分改善均优于对照组(P<0.05)。这可能是由于本研究取神阙、内膝眼、犊鼻、血海、梁丘穴，其中艾灸神阙穴可补中气、调节免疫功能，是治疗KOA的治本之法；艾灸内膝眼、犊鼻穴可促进关节内血液循环，行气导滞，增加润滑液的分泌，减轻关节摩擦，从而减轻疼痛，恢复关节功能；艾灸血海、梁丘穴可有效增加股四头肌的血液供应[20]，同时配合功能康复保健操训练，从中医经筋脉络理论看，本研究康复训练肌肉的穴位经过血海、膝阳关等重要穴位，起止点为足三阳和足三阴经脉，因而有效的康复保健操不仅可有效训练膝关节周围肌群，而且可对膝关节的血液循环状态予以改善，并疏通局部经脉，促进病患组织的修复和新陈代谢，并对患者患肢的结节、痛性条索以及粘连等病理物质予以有效消除。同时功能康复训练可加强肌肉弹性，增加全身各关节的活动性、灵活性，防止畸形，保持生活自理能力，促进患者心情舒畅，精神愉悦可改善肌肉萎缩，从而改善KOA患者的关节功能。

在本研究中，我们发现，应用艾灸联合功能康复保健操训练可改善KOA患者的生存质量。根据SF-36生活质量表评估显示，该疗法显著改善KOA患者的生活质量，其疗效明显优于西医疗法及手法推拿。这主要是由于艾灸联合功能康复保健操训练可产生综合效果，起到一定的协同作用。现代药理学研究显示，艾灸可通过多途径发挥治疗作用，一方面艾灸对炎症反应及对与炎症相关的细胞因子的表达水平予以调整，从而发挥抗炎效果；此外，艾灸可对内源性阿片肽物质予以激活、并调节基因传导通路以及中枢神经系统信号释放，从而发挥显著减轻KOA患者症状的作用。而功能康复保健操训练能够促进组织修复和新陈代谢，改善组织局部血液循环状态，疏通经脉，对患肢结节性、痛性条索以及粘连等病理物质予以消除，从而改善患者的关节功能，降低疼痛，提高临床治疗效果，改善病患的生存质量。

综上所述，艾灸联合功能康复保健操对KOA患者进行治疗，能够有效提高其体内HA水平并降低IL-1β、TNF-α，显著改善关节功能和缓解疼痛，提高患者的生存质量，值得临床推广应用。然而，本研究也存在一些不足，纳入样本量较少，缺乏对患者关节功能及生活质量的远期观察评价等。在今后的研究工作中，需进一步关注其对患者关节功能及生活质量的远期影响。