三种术式影响结肠癌腹腔游离癌细胞的比较研究

任镜清， 刘少杰， 罗辉兴， 华应刚， 王百林

暨南大学医学院附属广州红十字会医院普外科(广东广州 510220)

结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，每年有超过180万结直肠癌新发病例，在恶性肿瘤发病排行中，结直肠癌在男性排第三，女性排第二[1]。超过25%～35%的结直肠癌患者在一线治疗后会出现单独的腹膜转移，在复发的结直肠癌患者当中，腹膜转移高达44%，同时或异时的腹膜转移通常预后不良，1/3的死亡患者可归因于腹膜转移[2]。手术切除是治疗结直肠癌的主要手段，目前结直肠癌的手术方式主要分为：全腹腔镜手术、手辅助腹腔镜手术、开放手术。理论上，手术本身可促进癌细胞的脱落及腹腔转移，不同的手术方式对癌细胞脱落影响大小尚未明确。有观点[3]认为手辅助腹腔镜手术更易造成癌细胞的脱落，但并无客观的依据。因此，本研究通过比较结肠癌患者行全腹腔镜手术、手辅助腹腔镜手术、开放手术腹腔游离癌细胞的情况，探讨手辅助腹腔镜手术对癌细胞脱落的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月间，在广州市红十字会医院普外科行根治性手术(包括全腹腔镜手术、手辅助腹腔镜手术及开腹手术)的结肠癌病例作为研究对象，腹腔镜中转开腹手术者归为开放手术组。纳入标准：(1)患者术前均未行化疗、放疗及免疫治疗；(2)术前检查及术中探查均未发现肿瘤远处转移；(3)手术为根治性； (4)术后病理均证实为结肠癌，术后送检的淋巴结数量不少于12个。排除标准：复发性肿瘤、转移性肿瘤、多原发大肠癌、同时患其他恶性肿瘤、合并肿瘤穿孔者。共384例患者纳入本研究，所有病例均经病理证实。全组男203例，女181例；年龄26～89岁，中位年龄68岁；左半结肠癌178例，右半结肠癌206例；Ⅰ期42例，Ⅱ期182例，Ⅲ期160例；其中全腹腔镜组205例，手辅助腹腔镜组112例，开放手术组67例。

1.2 手术方法 (1)全腹腔镜手术。患者取平卧位，全麻后气管插管，穿刺建立气腹，维持12～15 mmHg腹压，置入腹腔镜。分别在左右腹置入4个穿刺套管。采用超声刀分离结肠系膜，结扎切断肠系膜血管，清除淋巴结，游离结肠外侧与腹壁的粘连及离断胃结肠韧带，切除肿瘤后行肠道吻合。(2)手辅助腹腔镜手术。以脐为中心作一纵行向右绕脐切口，长6～7 cm，进入腹腔后切口处置入腹部切口扩张器(蓝碟，美国强生公司产品)，在合适的位置置入2个穿刺套管，术者左手经过蓝碟口进入腹腔，建立气腹，维持12～15 mmHg腹压，术中尽量避免直接接触肿瘤，如必须接触肿瘤则尽早更换手套。肿瘤的游离及切除同全腹腔镜手术。(3)开放手术。患者取平卧位，游离及吻合术同前两组。

1.3 患者腹腔游离癌细胞的采集 开腹时仔细止血，进腹后保护切口(腹腔镜手术安置好Trocar，建立气腹)，不进行任何手术操作，患者取头高脚低位，如有腹腔积液的情况下先吸净腹腔积液，在不触动肿瘤原发灶的情况下，以温生理盐水200 mL冲洗肿瘤所在部位局部腹腔，轻轻搅动，吸出盆腔(女性患者为Douglas窝，男性患者为膀胱直肠陷窝)冲洗液。关腹前再次用温生理盐水200 mL冲洗腹腔，搅动后回收冲洗液。回收冲洗液结束后再使用2 000～3 000 mL生理盐水进行常规腹腔冲洗，吸净后丢弃。所有患者手术前均签署标本采集知情同意书。

1.4 肿瘤细胞学检测 将收集的冲洗液首先进行离心处理后(10 min)沉淀，常规进行涂片、固定、HE染色，然后在光学显微镜进行肿瘤细胞观察。腹腔游离癌细胞的阳性率为各组腹腔游离癌细胞阳性例数与各组总例数的比值。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件，率的比较采用2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般资料 全腹腔镜组、手辅助腹腔镜组、开放手术组间的一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 三组患者的一般资料比较 例

2.2 腹腔游离癌细胞HE染色图片 HE染色下见腹腔游离细胞体积大，胞浆丰富，核大深染，核仁大。见图1。

图1 腹腔游离癌细胞HE染色图(×400)

2.3 术前腹腔游离癌细胞的阳性率与临床病理因素的关系 患者腹腔游离癌细胞阳性率与术前癌胚抗原(CEA)水平、肿瘤分化程度、腹腔积液量、T分期、有无淋巴结转移、病理分期有关(均P<0.05)，而与性别、年龄、手术方式、肿瘤部位、肿瘤大体类型无关(均P>0.05)，见表2。

2.4 不同手术方式对腹腔游离癌细胞的影响 全腹腔镜组、手辅助腹腔镜组、开放手术组术前腹腔游离癌细胞阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，3组术后腹腔游离癌细胞阳性率差异亦无统计学意义(均P>0.05)。在术前腹腔游离癌细胞阳性的病例中，全腹腔镜组术后出现3例阴性，手辅助腹腔镜组术后出现2例阴性，开放手术组出现1例阴性。术前腹腔游离癌细胞阴性的病例中，全腹腔镜组术后出现9例(5.08%)阳性，手辅助腹腔镜组术后出现6例(6.25%)阳性，开放手术组出现5例(9.43%)阳性，其差异无统计学意义(P=0.511)。见表3。

3 讨论

腹腔游离癌细胞在胃癌的临床重要性已经明确，目前食管-胃癌、胰腺癌常规进行腹腔灌洗查找癌细胞以确定肿瘤分期，对于结直肠癌，通常认为肿瘤分期越晚，腹腔游离癌细胞的阳性率更高[4]，这与本研究结果相似，而腹腔游离癌细胞对于结直肠癌的预后是否有意义仍有争议。多数研究[5-6]表明术前腹腔游离癌细胞阳性的结直肠癌患者预后更差，腹腔游离癌细胞阳性患者的局部复发和全身转移的机会更高。肿瘤切除后腹腔游离癌细胞阳性的患者，较肿瘤切除前腹腔游离癌细胞阳性的患者具有更差的预后[7]。有高危腹腔转移的结直肠癌患者，进行更积极的手术治疗，术后进行腹腔热灌注化疗，患者具有更好的无瘤生存时间和较低的腹膜复发率[8]。但一项已关闭的大型临床试验Cotte[9]发现腹腔游离癌细胞阳性与复发率无关，对预后亦无影响。尽管在临床、生物和病理研究方面取得不断的进步，结直肠癌患者的预后、治疗的选择和辅助化疗都是基于TNM分期系统，在TNM分期系统中，有些患者的分期相同但预后可能差别很大，尤其是Ⅱ、Ⅲ期患者，也许腹腔游离癌细胞的存在可以解释为什么有些早期癌症患者会发生术后腹腔转移。尽管对于腹腔游离癌细胞的研究已很多，腹腔游离癌细胞在结肠癌中潜在的研究临床意义仍然是巨大的：不仅要获得更准确的临床分期，也提供不同的治疗方案，可以对腹腔游离癌细胞的患者进行术后辅助化疗和腹腔化疗。

表2 术前腹腔游离癌细胞的阳性率与临床病理因素的关系 例(%)

表3 不同手术方式对腹腔游离癌细胞的影响 %

目前不同研究在腹腔冲洗方法(包括腹腔冲洗的溶液、容量、冲洗的时间)及实验室方法上有着巨大的差异，最常被使用的技术包括传统的细胞学、免疫学、放射免疫分析方法及RT-PCR，目前最合适的方法仍然是常规细胞学，除非以后找到一个适当的可靠的肿瘤标记用于RT-PCR监测[10]。

手辅助腹腔镜技术是将腹腔镜微创外科技术与传统开腹手术进行最大程度结合的一个典范。以前，手辅助腹腔镜技术被认为是外科医生由传统开放手术向腹腔镜手术过渡的桥梁，而现在的观点，则把手辅助腹腔镜手术和全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术并列作为腹腔镜手术3种常规开展的临床手术方式[11]。当单孔腹腔镜操作困难时，转为手辅助腹腔镜手术是一种更为明智的选择[12]。手辅助腹腔镜手术已证实与全腹腔镜手术取得相似的近远期疗效[13]，对于老年人，手辅助腹腔镜结肠癌的近期效果甚至优于全腹腔镜手术[14]。进行手辅助腹腔镜手术的步骤虽然大致与全腹腔镜相同，但是由于其恢复了术者的触觉，通过视觉与触觉的双重组合，可使得手术进程更加顺利和安全。比如在进行手辅助腹腔镜结肠切除术时，利用手的触觉根据血管搏动位置可以判断血管根部位置，准确完成血管离断；对肿大淋巴结的触摸可以协助淋巴结清扫；对于未突破浆膜的小肿瘤同样可以通过触摸定位，达到准确切除的目的；而辅助手的介入，在游离系膜时通过托、拨等动作可以更好地暴露器官；在手术中可以通过辅助手的直接按压止血或者配合腹腔镜在腹腔内迅速结扎出血血管，对于术中出现的意外能进行最快的补救，间接提高了手术的安全性。有文献[15]报道， HALS 较全腹腔镜手术具有更低的中转开腹率及院内病死率，另外手辅助腹腔镜结直肠癌根治术还具有适应证广泛、医生学习曲线短、手术时间短、术后并发症少等优点。但有学者认为[3]，从疾病分期的角度，早、中期的病灶切除HALS 较为适宜，而对于肿瘤进展迅速、肿瘤外侵严重，肿瘤广泛转移以及肿瘤巨大，考虑到无瘤原则，一般不施行HALS 治疗。 而本研究结果表明，手辅助腹腔镜结肠癌手术与全腹腔镜手术及开放手术比较，并不增加腹腔游离癌细胞的阳性率，提示在注意无瘤原则的前提下，手辅助腹腔镜适用于进展期肿瘤。

本研究结果显示，3种手术方式的术后腹腔游离癌细胞阳性率均稍升高，提示手术可能增加腹腔癌细胞移植转移，与全腹腔镜相比，手辅助腹腔镜的术后腹腔游离癌细胞阳性率并未明显升高，提示在做好无瘤原则的前提下，手辅助腹腔镜亦适用于进展期肿瘤。腹腔游离癌细胞可以自发发生或者因为手术操作而导致[16]，癌细胞一旦脱落，细胞遵循众所周知的途径进行播散：腹腔积液引流和重吸收、重力的影响、膈肌的活动和肠系膜反弹，从而在盆腔、右结肠旁沟和膈下种植。此外，肿瘤细胞还具有自身的运动能力。这些细胞具有增殖和侵袭潜力，能够出现转移。术前腹腔游离癌细胞阳性的部分病例术后腹腔游离癌细胞为阴性，提示腹腔冲洗可降低腹腔脱落肿瘤细胞种植机会，从而降低肿瘤细胞腹腔转移率。

目前的数据仍不足以将腹腔冲洗和细胞学检查作为结直肠癌分期的常规手段。腹腔游离癌细胞阳性的结直肠癌患者是否需要接受辅助化疗及腹腔化疗以改善患者预后，仍需进一步的研究。