腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉在潜伏期分娩镇痛中应用的比较

张富杰　夏俊龙　孟凡浩

[摘要] 目的 比較两种椎管内阻滞麻醉方法进行潜伏期分娩镇痛对产妇分娩结局、产程以及新生儿的影响。 方法 选择2017年6月～2018年7月河北中石油中心医院收治的240例符合条件的足月初产妇为研究对象，采用随机数字表法将其分为A组（连续硬膜外阻滞镇痛）80例、B组（腰硬联合阻滞镇痛）80例及C组（未接受分娩镇痛）80例。A组产妇宫口开1～2 cm时给予连续硬膜外阻滞麻醉，给予0.1%盐酸罗哌卡因8 mL，30 min后硬膜外导管接自控电子镇痛泵。B组产妇宫口开1～2 cm时给予腰硬联合阻滞麻醉，蛛网膜下腔注射0.1%罗哌卡因3 mg，30 min后硬膜外导管接自控电子泵。C组产妇正常分娩。分别观察A、B两组镇痛起效时间、患者满意度;记录各组产程时间、产钳使用率、新生儿Apgar评分、缩宫素使用情况、剖宫产率、副作用等情况。 结果 与A组比较，B组镇痛起效时间更快，患者满意度更高（P < 0.05）;缩宫素使用率A、B组明显高于C组（P < 0.05）;与C组比较，A、B组剖宫产率明显降低（P < 0.05），第一产程时间明显缩短（P < 0.05）;三组产钳使用率及新生儿5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;与C组比较，A、B组产妇恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒等副作用发生率更高，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 腰硬联合麻醉在潜伏期分娩镇痛中安全、有效，可提供更好的分娩体验，值得在临床上推广。

[关键词] 硬膜外连续阻滞;腰硬联合阻滞;分娩镇痛;潜伏期

[中图分类号] R714.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（a）-0112-04

Comparison of the application of combined spinal epidural anesthesia and continuous epidural anesthesia in analgesia of preclinical labor

ZHANG Fujie1   XIA Junlong2   MENG Fanhao1

1.Department of Anesthesiology， Hebei Petroleum Central Hospital， Hebei Province， Langfang   065000， China; 2.Department of Anesthesiology， Ruihe Obstetrics and Gynecology Hospital， Hebei Province， Langfang   065000， China

[Abstract] Objective To compare the effects of the two methods of intraspinal block anesthesia on puerperal delivery analgesia on puerperal delivery outcome， delivery process and newborn. Methods A total of 240 eligible pregnant first-time mothers in Hebei Petroleum Central Hospital from June 2017 to July 2018 were selected as the study object. According to the random number table method， they were divided into group A （continuous epidural block and analgesia， 80 cases）， group B （combined lumbar stiffness block and analgesia， 80 cases）， and group C （no labor analgesia）. Puerpera in group A were given continuous epidural block anesthesia when the uterine opening was 1-2 cm， and 0.1% Ropivacaine hydrochloride was given 8 mL. After 30 minutes， the epidural catheter was connected with the automatic electronic analgesic pump. Puerpera in group B were treated with lumbar hard combined block anesthesia when the uterine opening was 1-2 cm， followed by subarachnoid injection of 0.1% Ropivacaine 3 mg. After 30 minutes， the epidural catheter was connected with the automatic electronic pump， and the control group C was in normal delivery. The time of onset of analgesia and patient satisfaction of group A and B were observed respectively. The duration of labor， rate of forceps， Apgar score， use of oxytocin， rate of cesarean section， and side effects were recorded in each group. Results Compared with group A， group B had faster onset time of analgesia and higher patient satisfaction （P < 0.05）. The utilization rate of oxytocin in group A and B was significantly higher than that in group C （P < 0.05）. Compared with group C， cesarean section rate was significantly lower in group A and B （P < 0.05）， the first stage of labor was significantly shortened （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in forceps utilization rate and neonatal 5 min Apgar score among three groups （P > 0.05）; compared with group C， the incidence of maternal side effects， such as nausea， vomiting， respiratory depression， itching， was lower in group A and B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Combined lumbar epidural anesthesia is safe and effective in the analgesia of preclinical labor， which can provide better delivery experience and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous epidural anesthesia; Spinal-epidural anesthesia; Labor analgesia; Incubation period

随着时代的发展，目前世界卫生组织已经把疼痛定义为第五大生命体征，而分娩疼痛是疼痛里最高级别之一[1]。现如今，分娩时产妇剧烈的疼痛不仅会使产妇焦虑、紧张，还能导致长时间的应激反应，产程中孕妇分娩的肾上腺素浓度也能引起不规律的宫缩，甚至能导致胎盘的血流量降低，增加母体的心脏负荷。而产妇因疼痛而导致的喊叫、过度通气、耗氧量升高可使得母体出现呼吸性碱中毒、低氧血在及代谢性酸中毒，严重者可使母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫[2]。

分娩镇痛的开展及研究已然成为国内外麻醉学界和妇产学界所共同关注的焦点，如何为产妇提供更好的无痛分娩已成为麻醉医生所追求的目标。伴随观念的普及，无痛分娩率逐年提高，但如何更好地提供无痛分娩的体验，目前学界仍有争议。产妇分娩镇痛常常在第一产程的活跃期，即宫口开至3 cm以上时进行，但初产妇的平均潜伏期高达6～8 h，这一时期的疼痛虽不及活跃期明显，但仍然可能造成生理与心理的不良影响[3]，因此潜伏期开始提供镇痛帮助可能可以更好地满足产妇的需求。故本实验设计两组不同的椎管内阻滞方法，观察不同方法的镇痛效果及其对产程的影响，为潜伏期镇痛提供有效的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2018年7月河北中石油中心医院（以下简称“我院”）收治的240例符合条件的足月初产妇为研究对象，ASA Ⅰ～Ⅱ级，单胎，孕足月初产妇，年龄20～35岁。排除有凝血功能障碍、穿刺点有感染等椎管内禁忌证、阴道分娩禁忌证、瘢痕子宫、产道异常、头盆不称、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病或对阿片类药物有依赖的患者。采用随机数字表法将其分为A组（连续硬膜外阻滞镇痛）80例、B组（腰硬联合阻滞镇痛）80例及C组（未接受分娩镇痛）80例。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署分娩镇痛知情同意书。

1.2 麻醉方法

三组产妇入产房后均进行心电图、无创血压、脉搏氧饱和度监测，A组产妇宫口开1～2 cm时给予连续硬膜外阻滞麻醉，经硬膜外腔向头端置管3 cm，实验量后给0.1%盐酸罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，产品批号：NAWD）8 mL，30 min后硬膜外导管接自控电子镇痛泵。B组产妇宫口开1～2 cm时给予腰硬联合阻滞麻醉，蛛网膜下腔注射0.1%罗哌卡因3 mg，30 min后硬膜外导管接自控电子泵。A、B组电子泵内均配置0.1%盐酸罗哌卡因及0.5 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：172338）混合液100 mL。C组除常规自然分娩。电子泵均设置为负荷量6 mL/h，追加量5 mL/次，锁定时间15 min。产程中出现镇痛不全时，由助产士按自控键给药，宫口开全后，停止硬膜外自控镇痛泵给药。均在实施镇痛30 min后，由助产士或产科医师根据宫缩情况应用缩宫素。

1.3 评估参数

别观察A、B两组镇痛起效时间、患者满意度;记录各组产程时间、产钳使用率、新生儿Apgar评分、缩宫素使用情况、剖宫产率、副作用等情况。其中，镇痛起效时间指注药后即刻至数字评分（NRS，无痛为0分，难以忍受的疼痛为10分）下降幅度大于2分的时间。患者满意度：孕妇分娩成功后，询问患者对于此次无痛分娩效果的满意度（优、良、一般、差）。新生儿5 min Apgar评分：各项总分8～10分为无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。产后副作用主要包括恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒等发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇基本情况比较

三组产妇年龄、身高、体重、孕龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 A、B两组镇痛起效时间及满意度比较

与A组比较，B组镇痛起效时间更快，患者满意度综合评价更高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 三组产妇缩宫素使用率、第一产程时间、剖宫产率比较

A、B组缩宫素使用率明显高于C组，剖宫产率A、B组明显低于C组，第一产程时间短于C组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 三组产妇产钳使用率、新生儿Apgar评分及副作用发生率比较

三组产钳使用率及新生儿5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）;A、B两组产妇恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒等副作用发生率均高于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

统计显示，中国目前已成为全世界剖宫产率最高的国家，高达50%，而无痛分娩率甚至不足1%[4]。究其原因，不仅仅是我国医务人员掌握专业镇痛技术水平的不足，更是涉及价格、医院制度、观念等诸多因素。减轻产妇痛苦，不但反映了一个社会的文明程度，更是对生命个体的尊重。故提倡无痛分娩，降低剖宫产率具有重大的社会意义和临床价值[5-6]。分娩疼痛是疼痛评分表榜首，引起分娩痛的因素有子宫的规律收缩、拉长或撕裂子宫肌纤维而产生的剧烈疼痛，与此同时，胎儿通过产道时对于产道的压迫，尤其是子宫下段、宫颈等的损伤更能加重分娩的疼痛[7]。

目前，硬膜外阻滞分娩镇痛被认为是无痛分娩最为有效的办法，他的优点包括方便给药、起效时间短、镇痛效果确切、能满足整个产程的需求，同时还能减轻母亲的劳累，产妇意愿强，必要时也能满足剖宫产的需求[8]。多数分娩镇痛选择在第一产程活跃期（宫口开>3 cm）时才进行无痛分娩，而之前潜伏期同样面臨子宫收缩等疼痛，且时间常常超过8 h，对于初产妇而言，长时间耐受疼痛不仅消耗大量体力，更是影响产程进展，还有可能造成母体与胎儿的生理紊乱，甚至发生胎儿窘迫[9-10]。目前已有大量文献证实，潜伏期分娩镇痛同样能达到良好的分娩效果，甚至可以带来更好的分娩体验。Anim-Somuah等[11]研究发现潜伏期使用分娩镇痛相比较活跃期而言，产妇分娩体验感更好，同时对剖宫产率、机械助产率和第一产程均无明显影响，但可导致第二产程延长，增加缩宫素的用量。但Hattler等[12]发现，潜伏期就使用分娩镇痛，相比较活跃期使用，不但能降低剖宫产率，还可导致第一产程缩短，但缩宫素的使用大大增加。虽然目前仍有争议的观点，比如Lieberman等[13]通过对1733名自然分娩的初产妇进行系统的回访调查，他们发现接受了硬膜外阻滞的镇痛的孕妇剖宫产率达到了17%，而未接受镇痛的产妇仅为4%，可以看出镇痛组的剖宫产率是非镇痛组的3.7倍，尤其是在潜伏期使用镇痛的剖宫产率更高。Thorp等[14]发现如果在自然分娩的产妇潜伏期就予以使用硬膜外镇痛技术，其第一、二产程会明显延长，催产素的使用量也会增加，甚至硬膜外镇痛后产妇胎位不正常率有所增加。正是上述原因，导致很长一段时间无痛分娩都选择在活跃期进行。

但是隨着研究的深入与临床经验的积累，许多研究表面潜伏期使用椎管内镇痛并不会减弱宫缩，延长产程或者提高剖宫产率和产钳使用率。Chen等[15]在产程早期即进行硬膜外镇痛并加入芬太尼，其发现产程时间、剖宫产率、Apgar评分、产钳使用率及产程晚期使用分娩镇痛并无显著的差异，且未使用镇痛的产妇剖宫产率（28.8%）甚至高于使用分娩镇痛的产妇（16.8%）。Wong等[16]在对786例产妇的研究中发现，椎管内镇痛相比较静脉注射阿片类组，前者第一产程明显缩短，且两组胎心监测无明显差异。故有理由相信潜伏期使用无痛分娩同样能达到理想的分娩效果。

分娩镇痛的方法有许多，最常用的即是硬膜外镇痛。从子宫规律性宫缩开始，麻醉医生立即进行硬膜外穿刺置管并注入麻醉药物，但是硬膜外起效时间同样不短，如何更好地让孕妇减轻疼痛，本研究进行了潜伏期腰-硬联合阻滞，单次蛛网膜下腔注射0.1%盐酸罗哌卡因8 mL，随后置入硬膜外导管。结果发现此种方法不但能很快地缓解分娩疼痛，也能长时间镇痛。术后随访发现，B组产妇满意度评分最高，说明在进行腰-硬联合阻滞之后能达到立竿见影的效果。同时，A、B组相比C组而言，剖宫产率显著下降，这可能是分娩镇痛后、阴道壁、子宫颈、盆地肌肉的放松，从而使宫颈加速扩张，使得活跃期缩短，同时因为疼痛感缓解，大脑解除了紧张状态，产妇得到了放松，促使了产程的进展[17]。这和Singh[18]、Niesen等[19]的研究结果相似。

本研究对比了潜伏期分娩镇痛使用腰硬联合阻滞与连续硬膜外镇痛的效果，发现使用使用腰-硬联合分娩镇痛起效迅速，并且在产程后期能达到持续止痛。但是A、B两组恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒等发生率明显高于自然分娩，这可能和阿片类药物舒芬太尼有关[20]，及时予以止呕、吸氧等处理均能缓解。未发现严重的副作用。说明本研究的剂量安全有效。

本研究仍有继续完善的之处，理想的临床研究应当是大样本、随机双盲、前瞻性、多中心的对照研究。但是由于临床研究存在一定的局限性，不是所有产妇愿意进行分娩镇痛，对分娩镇痛的时间也是无从严格随机，故常用的方法多是回顾性研究或比较用与不用分娩镇痛的结局，存在比较明显的选择性偏差。

综上所述，腰硬联合麻醉在潜伏期分娩镇痛中安全、有效，可提供更好的分娩体验，值得在临床上推广。

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（收稿日期：2018-10-19  本文編辑：任   念）