硬膜外镇痛分娩150例临床观察

刘慧玲

[摘要]目的 探讨镇痛分娩的临床效果，观察硬膜外阻滞麻醉镇痛对产程和母婴的影响。方法 选择2015年4～6月我院无产科和麻醉禁忌证且自愿实施镇痛分娩的150例初产妇作为观察组，选择同期住院，无产科和麻醉科禁忌证但未要求实施镇痛分娩的初产妇150例作为对照组，比较两组产妇剖宫产率、产后出血、产程时间和新生儿Apgar评分。结果 观察组患者产程时间和剖宫产率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产后出血、新生儿窒息情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 硬膜外阻滞麻醉用于镇痛分娩，能有效促进产程进展，减轻产妇分娩疼痛，降低剖宫产率及新生儿窒息发生率，且对母婴安全无影响。

[关键词]硬膜外麻醉；分娩镇痛；产程；剖宫产率

[中图分类号] R714.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0123-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of labor analgesia observed epidural anesthesia and analgesia on mother and child labor.Methods 150 primiparae from April to June 2015 were selected in our hospital and had no contraindication of obsterics and anesthesia department，they would be given labor analgesia as the observation group， 150 primiparae were chosed in the same period and had no contraindication of obsterics and anesthesia department，but they would not be given labor analgesia as a control group.The rate of cesarean section，postpartum hemorrhage，the time of labor and neonatal Apgar score were compared between two groups.Results The labor time and cesarean section rate of the observation group were significantly lower than those of control group，there were significant differences（P<0.05），and postpartum hemorrhage，comparing of two groups were compared，the difference were not significant（P>0.05）.Conclusion Epidural anesthesia for labor analgesia，can effectively promoted the progress of labor，ease puerpera childbirth pain，reduce the neonatal asphyxia and cesarean section rate，and has no effect on maternal and child safety.

[Key words]Epidural anesthesia；Labor analgesia；Stages of labor；Cesarean section rate

分娩是一个复杂的生理过程，其带来的疼痛可以使产妇产生恐惧、焦虑等负面情绪，是女性一生中要忍耐的最严重的疼痛之一[1]，分娩疼痛的恐惧导致紧张、焦虑容易引子宫收缩，产程异常等系列神经内分泌反应，导致病理性妊娠的发生，同时也加剧了临床医师剖宫产的利用率。近年來随着围生医学的快速发展以及麻醉医学在镇痛领域的全面应用，分娩镇痛以其易于操作、起效快、应用安全等优点在产科临床被广泛应用[2]。本文针对硬膜外镇痛分娩对产程进展、剖宫产率及母婴安全进行观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选择2015年4～6月150例单胎、足月妊娠、无阴道试产及麻醉禁忌、无头盆不称、无妊娠合并症及其他产科并发症，临产后要求行镇痛分娩的初产妇作为观察组，取同期150例同条件自然分娩的初产妇作为对照组，该组未实施任何镇痛措施。本研究经医院医学伦理委员会通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。观察组年龄21～33岁，平均（27.5±1.6）岁；孕龄37～41周，平均（38.0±2.3）周；身高157～170 cm，平均（159±21）cm。对照组年龄22～34岁，平均（27.5±1.6）岁；孕龄37～41周，平均（38.0±2.3）周；身高157～170 cm，平均（159±21）cm。两组产妇孕龄、年龄、身高等指标比较，差异无统计学意义（P>0.5），具有可比性。

1.2 镇痛方法

当观察组产妇进入自然产程宫口张开2～3 cm，同时伴随子宫收缩规律，由麻醉师给予硬膜外阻滞麻醉，其具体操作如下：建立静脉通道，产妇取左侧卧屈膝向胸部体位，于腰椎2～3或3～4间隙进行硬膜外穿刺，头端外侧置入导管，等待测试平面成功后，迅速连接自动控制性镇痛泵，药物浓度配比为0.1%罗哌卡因加4 μg/ml舒芬太尼，设置连续输入量（5～6）ml/h，自控量设为2 ml，锁定时间为10 min[3]。麻醉后开通静脉通道，持续心电监测，分娩镇痛期全程对产妇进行多次胎心监护，必要时两组均可加用2.5 U催产素静滴维持有效规律宫缩（3～4次/10 min，维持30～40 s）。对照组产妇按照常规产科分娩方法处理，全程未使用任何镇痛措施。

1.3 观察指标

剖宫产发生率、产妇疼痛分级、产后24 h出血量、总产程时间以及新生儿Apgar评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组产妇分娩方式、产程的比较

观察组剖宫产率显著低于对照组，阴道分娩率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组总产程显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组产妇新生儿Apgar评分、产后出血量的比较

观察组与对照组产后24 h出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示分娩镇痛的实施对产后出血量和新生儿未产生不良影响（表2）。

3讨论

分娩疼痛的主要原因在于产妇生产时子宫发生规律收缩性产生的持续力量，作用于子宫颈、子宫下段的宫体，使局部子宫平滑肌组织牵拉、扩张，导致组织损伤，产生剧烈的疼痛感，分娩产生的疼痛可使产妇出现紧张、恐惧等消极情绪，加之社会传统的分娩疼的理念，往往会使部分产妇丧失信心和勇气，从而放弃自然分娩选择剖宫产[4]。分娩产生的剧烈疼痛容易导致产妇短时间内神经紊乱和内分泌失调，进而使产妇外周循环中的儿茶酚胺和肾上腺皮质激素水平显著升高，血压快速上升，产妇的心脏前、后负荷相应增加，全身血管收缩、子宫螺旋动脉、胎盘血管收缩加重、扩张减少，血流减少、酸中毒等，对产妇和胎儿产生严重不良影响[5]。另外产妇由于难以忍受分娩疼痛，呼吸加深、加快，大喊大叫，耗氧量增加，导致过度通气，出现呼吸性碱中毒，导致胎盘供氧不足，容易使产妇和胎儿诱发低氧血症，导致代谢性酸中毒的发生，增加新生儿窒息发生风险[6]，一旦出现上述临床症状，需要立刻实施剖宫产手术，提高剖宫产率。

分娩镇痛的出现可以让产妇不再经历分娩痛的折磨，减少对分娩疼痛的恐惧，同时可以让产妇在第一产程得到充分的休息，保存了体力，使其在第二产程时在精神上和体力上有足够的能力完成分娩。同时有资料显示，硬膜外镇痛分娩可使大部分产妇子宫体肌肉及会阴盆底部肌肉处于放松状态，会阴的弹性度和伸展度明显改善[7]，从而有效地降低剖产时会阴侧切率，有利于提高产妇后的生活质量。

目前我国医院最常见的镇痛分娩方式分为两种：药物性和非药物性。较为被临床认可的镇痛分娩必须具备以下系列条件：麻醉给药方便，药物起效周期短，药效可持续满足整个产程镇痛的需要；不会导致运动神经阻滞，对子宫收缩和产程无影响；药物对母婴安全无影响；整个产程中产妇可以保持清醒，能积极配合生产；必要时可满足手术的需要[8]。

硬膜外镇痛分娩是目前常用的药物性分娩镇痛方法，其被公认是一种比较安全有效、并对母婴无不良影响的方法。尤其是产妇合并以下情况更适合分娩镇痛法：①产妇对疼痛不能耐受，有严重畏惧、焦虑等消极情绪；②子宫收缩程度或第二产程疼痛过于强烈；③产妇同时患有糖尿病、妊娠高血压综合征等并发症。目前我院采用罗哌卡因配伍舒芬太尼应用于硬膜外镇痛分娩，联合应用可以减少各自的用量，减少药物的副作用，但镇痛效果不减[9-10]。

研究证实自然分娩时，第一产程的疼痛主要来自子宫宫体的节律性收缩以及宫颈和下段宫体肌肉组织的牵拉和扩张，强烈的疼痛会通过T10～T12节段传入脊髓，并逐步加强，而第二产程的疼痛主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉，疼痛由外周神经传至S1～S2背根部。本研究中观察组采用硬膜外镇痛，对照组不采用任何镇痛方式，通过观察组与对照组在各个产程的分析，分娩镇痛在缩短第一产程和总产程上效果明显，对第二产程、第三产程影响不大，与以往研究相符[11]。

正常妊娠状态，子宫规律性收缩对生产过程是十分必要的，如果采用分娩镇痛的时机过早，会对子宫规律性收缩造成严重的抑制作用，导致麻醉藥量必须增加、药效发挥作用的潜伏期延长；但如果镇痛实施得太晚，则很难达到分娩镇痛的效果，且会对胎儿头内旋转、下降等需要的生产的必要条件造成不良影响，本研究中的150例分娩镇痛实施的时间为产妇进入产程宫口开2～3 cm时，此时分娩刚刚进入活跃期，结果显示，产程减短，剖宫产率下降。通过研究发现实施分娩镇痛时必须严格掌握分娩镇痛的适应证和禁忌证，镇痛实施后，麻醉医师一定要全程密切监护，严格把握麻醉药用量，预防产妇出现血压下降，心率加快，过度通气等严重并发症；麻醉过后要及时应用缩宫素，调整宫缩强度，对产程进展进行观察，密切关注宫口开大的程度、胎方位、胎先露下降等情况。

以往大量研究表明，分娩剧痛能够引起产妇体内一系列生化反应，使产妇短时间内神经、内分泌调节机制紊乱，临床表现为胎盘血管强烈收缩、胎盘缺血、缺氧，胎儿宫内窘迫发生率和新生儿窒息发生率增加[12-13]。分娩镇痛给产妇在产程中提供了最有效的疼痛抑制[14]，使产妇不仅保存了体力，同时大大增加了产妇分娩的信心，有效降低了剖宫产率。以往研究也证实，镇痛分娩可以减少产后抑郁症的发病率，且可降低产妇的血浆D-二聚体水平，有利于预防静脉血栓形成[15-16]。本研究结果显示，两组产后24 h出血量及新生儿Apgar评分差异均无统计学意义，提示在产时实施硬膜外镇痛分娩不会对产妇、胎儿产生不良影响。

综上所述，分娩镇痛是一种安全有效的镇痛技术，合理掌握镇痛药浓度、适宜的给药时机，可以减轻产妇的疼痛感，显著缩短了产程，明显降低了剖宫产率，可满足产程中镇痛需要，且对母婴安全，值得在临床上应用及推广。

[参考文献]

[1]张秀燕，詹鸿，李明睿，等.不同剂量舒芬太尼伍用布比卡因鞘内注射分娩镇痛的研究[J].广东医学，2006，27（11）：1619-1620.

[2]张亚明，成要平.三种分娩镇痛方法对产妇及新生儿影响的研究[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2007，3（6）：316-319.

[3]Blair JM，Hill DA，Fee JP.Patient-controlled analgesia for labour using remifentanil：a feasibility study[J].Br J Anaesth，2001，87（3）：415-420.

[4]曾宪静，程景学.分娩镇痛对产妇及新生儿的影响[J].中国现代医生，2014，52（35）：70-71.

[5]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[6]廖东林，廖玲，蔡玉珍，等.产程中镇痛分娩与无镇痛分娩试产成功率比较及失败原因分析[J].中国临床新医学，2012， 5（4）：350-352.

[7]徐萌艳，徐鑫芬，王芳，等.硬膜外麻醉分娩镇痛降低初产妇会阴侧切率的研究[J].护理与康复，2013，12（9）：822-824.

[8]陳丽珍，洪翠华，刘启敏.硬膜外麻醉镇痛分娩对母婴影响的观察[J].中国医师杂志，2011，13（4）：521-523.

[9]Brendan C，Ming Z，Leiani Aiono-Le T.A prospective observational study evaluating the of prelabor psychological tests to predict labor pain，epidural aanlgesic consumption，and maternal satisfaction[J].Anesth Analg，2014，119（3）：632-640.

[10]唐慧，陈佳，何红.不同质量浓度舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛的效果评价[J].上海医学，2012，35（12）：1035-1038.

[11]宋丽，施深，莫利群，等.产程潜伏期及活跃期行硬膜外镇痛分娩对母婴的影响[J].实用医院临床杂志，2015，12（5）：108-110.

[12]郎秋英.产科分娩镇痛对产妇及新生儿影响[J].中国妇女保健，2007，22（14）：185-186.

[13]余江，殷红梅，张文珂，等.笑气吸入与硬膜外阻滞用于分娩镇痛对产妇及新生儿的影响[J].山东医药，2009，49（10）：55-56.

[14]Lieberman E，Odonoghue C.Unintended effects of epidural analgesia during labor：a systematic review[J].Am J obstet Gynecol，2002，186（5 Suppl Nature）：S31-S68.

[15]尹春燕，张智，张翠琼，等.硬膜外阻滞分娩镇痛对产后抑郁症的影响[J].中国妇幼保健，2008，14（23）：2009.

[16]曹艳，刘刘笠升，沈晓凤.硬膜外分娩镇痛对产妇血浆D-二聚体水平的影响[J].临床麻醉学杂志，2006，12（22）：918.

（收稿日期：2016-09-30 本文编辑：顾雪菲）