不同空肠减压管放置方法对胰十二指肠切除术后胰瘘发生的影响

刘晖 吴青松 赵家锋 张小龙 陈海敏

胰十二指肠切除术(PD)的适应证包括胰头癌、末段胆管癌、壶腹癌及慢性胰腺炎等多种肝胆胰外科疾病, 手术过程涉及多个脏器的切除、重建, 手术操作难度较大, 存在较高的手术风险, 加之行PD 的患者大部分为中老年人群, 因此出血、胰瘘等术后并发症较为高发［1］。有研究表明［2］, PD的术后并发症发生率高达30%～50%, 其中胰瘘发生率在14%左右。PD 术后在胃肠吻合口或胆肠吻合口处置入减压管可有效预防胰瘘的发生［3］。本研究针对两种空肠减压管放置方法对PD 术后胰瘘发生的影响进行分析, 旨在为临床提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年2 月～2018 年8 月本院收治的119 例行PD 患者, 根据空肠减压管放置方法的不同分为经皮组(80 例)与经胃组(39 例)。经皮组患者中, 男50 例, 女 30例；平均年龄(57.37±2.14)岁；疾病类型：慢性胰腺炎16例、胰腺癌22 例、壶腹癌34 例、胆管癌8 例。经胃组患者中, 男19 例, 女20 例；平均年龄(57.27±2.17)岁；疾病类型：慢性胰腺炎7 例、胰腺癌10 例、壶腹癌18 例、胆管癌4 例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者术前均行常规手术准备, 暴露手术视野后切除病变组织, 采用Child 法或Whipple 法重建消化道。经皮组：消化道重建完成后, 经皮在距胆肠吻合口20 cm 处经输入襻空肠置入减压管约15 cm, 前端距离胆肠吻合口约 5 cm, 硅胶管内径为5 mm, 经右侧腹壁引出, 空肠造瘘处与腹壁缝合固定。经胃组：消化道重建完成后, 经鼻腔将胃管自胃肠吻合口插入输入襻空肠约20～25 cm, 前端距胆肠吻合口15～20 cm, 胃管内径约为5 mm, 鼻腔处固定胃管。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术后并发症发生情况, 包括胰瘘、腹腔感染、出血等；②比较两组患者住院时间与住院费用；③比较两组患者术后半年复发与生存情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况比较 经胃组患者术后胰瘘、腹腔感染及出血的总并发症发生率显著低于经皮组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较［n(%)］

2.2 两组患者住院时间与住院费用比较 经胃组患者住院时间明显短于经皮组, 住院费用明显低于经皮组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者住院时间与住院费用比较

表2 两组患者住院时间与住院费用比较

注：与经皮组比较, aP＜0.05

组别 例数 住院时间(d) 住院费用(万元)经皮组 80 37.21±5.74 5.19±0.94经胃组 39 30.54±4.67a 4.03±0.62a t 6.31 6.99 P＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术后半年复发与生存情况比较 经皮组患者术后半年复发30 例, 复发率为37.50%；生存45 例, 生存率为56.25%。经胃组患者术后半年复发14 例, 复发率为35.90%；生存24 例, 生存率为61.54%。两组患者术后半年复发率与生存率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

随着近几年医疗技术的长足发展, 国内肝胆胰外科重症疾病的手术治疗水平也有了较大的提升。PD 是治疗胆管癌、壶腹癌、胰腺癌等肝胆胰疾病的经典术式, 手术需切除远端胃、十二指肠、上段空肠、胰头、肝外胆管及胆囊, 并在切除病变组织后作器官吻合、重建消化道。手术切除内脏器官数量较多, 手术时间长, 创伤大, 风险高。得益于手术技术的进步、医疗器械的改良、术后护理工作的提高等各方面原因, 近几年PD 的死亡率已降至0.80%左右［4］, 但PD 术后并发症高发仍是该术式的主要局限所在。

胰瘘是PD 术后发生率最高的一类并发症, 也是临床开展PD 所需重点关注的问题所在。有研究表明［5］, 近几年, PD 术后胰瘘的发生率虽然有所降低, 但总体而言, 仍处在20.00%～40.00%的高水平。陈涛等［6］研究指出, 胰瘘的发病机制主要是由于PD 术后胰液分泌并经胰管流出, 胰液与胆汁等碱性肠液混合后, 胰蛋白酶原被激活, 导致其对胰肠吻合口发生腐蚀作用, 进而导致组织损伤、破裂。严重的胰瘘会导致胰液持续、大量流入腹腔, 导致腹腔组织器官发生自身消化致腹腔感染、出血, 甚至死亡［7］。目前针对PD 术后胰瘘有药物防治、术式改进、术前减黄等多种方法, 放置减压管也是防治PD 术后发生胰瘘的有效方法之一［8］。根据空肠减压管置入方式的差异, 可分为经皮、经胃两种, 其原理均是通过在吻合口附近放置空肠减压管以降低吻合口处压力并将胰液、胆汁引流出体外, 从而达到防治胰瘘的目的。

本研究结果显示, 和经皮组相比, 经胃组患者的术后胰瘘、腹腔感染及出血的总并发症发生率显著较低；从住院情况来看, 经胃组患者的住院时间明显较短、住院费用明显较少, 分析原因有以下几点：①经胃肠吻合口胃管放置于输入襻能避免输入襻空肠造瘘, 减少经造瘘口胰瘘的发生几率；②经胃肠吻合口置入胃管于输入襻可充分保持输入襻相对通畅, 利于胆汁及胰液的引流及排空, 而经皮经空肠造瘘减压管相对更靠近胆肠吻合口及胰肠吻合口, 在空肠造瘘口后段至输入襻仍存在排空不畅可能［9,10］；③胃管自胃肠吻合口置入输入襻, 亦可起到协助输入襻积液引流之效果；④随着患者下床活动及肠蠕动、组织牵拉, 因经皮经空肠造瘘管距离胆肠、胰肠吻合口相对较近, 不排除其对吻合口的负面影响；⑤经皮经空肠造瘘管的置入及空肠造瘘口的腹壁固定, 可导致输入襻肠管或其他肠管发生梗阻, 亦不利于胰液、胆汁引流及肠道排空；⑥经胃组患者无须经腹壁置入减压管, 可减少患者腹腔引流管的数量, 对缓解患者术后腹痛, 促进患者尽快下床, 促进康复有积极作用。两组患者肿瘤半年复发率与生存率方面比较无显著差异, 该手术方式对疾病预后无明显影响［11,12］。

综上所述, 相比经皮空肠造瘘放置减压管, 经鼻、胃肠吻合口放置减压管于输入襻的方法能显著降低PD 术后胰瘘、腹腔感染等并发症的发生风险, 促进患者康复, 缩短住院时间, 降低治疗费用, 具有较好的临床效益、社会效益及经济效益。