穴位电刺激正中神经对颅脑损伤患儿植物状态的临床观察

张玲， 段华林， 漆带丽， 刘月余， 胡丽， 邓莹

目前，随着医疗技术的发展，各种脑病患儿的存活率明显升高，但幸存者中有很多患儿出现了严重的脑功能障碍，呈现出持续昏迷不醒的状态，分析出现此情况的原因包括了原发性的脑干损伤过重、颅内出血、脑疝等，若未能得到及时的治疗，容易导致患儿因呼吸心跳骤停而死亡，因此，是否可以苏醒成为治疗是否可以突破的重要标志[1]。目前在临床工作中针对此类患者尚未存在有效的治疗手段，另外需要维持此类患者的生命需要付出较为昂贵的代价，有一部分的研究人员对此多表现出了悲观的态度。但近年来，有专家学者采用神经电刺激对呈现出植物状态的患儿进行促醒治疗，有部分患儿已经开始恢复意识[2]。因此，现我院开始对此进一步的深入研究，结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年4月至2017年4月湖南省儿童医院收治的由于各种原因导致的植物状态患儿50例，按随机数字表法分为观察组和对照组各25例。观察组中男22例，女3例；年龄2～6岁，平均年龄(4.72±1.25)岁；植物状态持续时间在30～160 d，平均持续时间为(98.32±9.11)d；入院时植物状态评分在0～2分，平均(1.45±0.11)分；疾病类型：病毒性脑膜脑炎12例，中毒性脑病8例，化脓性脑膜炎3例，急性脑损伤1例，流行性乙型脑炎1例。对照组中男19例，女6例；年龄1～7岁，平均年龄(5.12±1.15)岁；植物状态持续时间在33～158 d，平均持续时间为(97.23±9.20)d；入院时植物状态评分在1～3分，平均(1.60±0.13)分；疾病类型：病毒性脑膜脑炎10例，中毒性脑病9例，化脓性脑膜炎2例，急性脑损伤2例，流行性乙型脑炎2例。两组患儿在性别、年龄、植物状态持续时间、植物状态评分、疾病类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 参照中国南京PVS疗效评分量表Ⅲ(CNPVSS)中植物状态的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合植物状态的诊断标准，且植物状态持续时间在180 d之内；(2)年龄1～7岁；(3)患儿家属及监护人知情同意，并能持续接受治疗2个月以上。

1.4 排除标准 (1)发生颅内血肿；(2)合并严重肝肾功能障碍、心脑血管疾病等。

1.5 治疗方法 两组患儿均接受常规综合康复治疗，包括药物治疗、针灸、高压氧治疗、音乐疗法、运动疗法等。其中药物治疗选择胞二磷胆碱1 g+50 g/L葡萄糖盐水250 mL、醒脑静4 mL+5%葡萄糖注射液100 mL、复方丹参20 mL+50 g/L葡萄糖盐水250 mL治疗方案。高压氧治疗方案：选择婴幼儿纯氧仓，0.15～0.2 MPa，每次1 h，每日1次，10次为1个疗程[4]。

观察组除进行上述治疗外，还进行穴位电刺激正中神经：选用南京产低频脉冲电刺激治疗仪，频率10 Hz，电流强度10～15 mA，波宽200 ms，刺激内关穴(双侧正中神经运动点，前臂掌侧，腕横纹上2寸)；头部认知语言区；百会；四神聪。每日1次，每次30 min，20次为1个疗程。两组患儿均进行为期6个疗程的治疗。

1.6 观察指标 两组均采用修订的格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow)进行评分，分别在治疗前后检测患儿的脑电图，同时利用经颅多普勒检查两组患儿的大脑中动脉、基底动脉的平均血流速度等。

1.7 意识障碍评分 采用修订的Glasgow意识障碍评分量表在治疗前、治疗后2周评定意识恢复水平[5]。评估内容包括：(1)清醒：正确理解言语，准确回答问题，吩咐做动作，各种深浅反射正常，对熟悉的人物、时间、空间能正确定向；(2)微意识状态：存在简单的指令性行为，用手势或语言回答是或否，语言能够被理解，出现情绪性反应；(3)植物状态：没有自我意识或环境意识，对声音、视觉、触觉等刺激缺少有目的性的行为反应，对语言没有理解力和表达力，有睡眠-觉醒周期。

1.8 脑电图 采用日本光电4418型脑电图仪，按国际10/20系统放置电极。单、双极导联描记，并根据Hockaaday意识障碍脑电图分级的脑电图进行分析，通常可分为：Ⅰ级(正常范围)、Ⅱ级(轻度异常)、Ⅲ级(中度异常)、Ⅳ级(严重异常)[6]。

1.9 大脑中动脉、基底动脉的平均血流速度测量 采用TRANS-LINK9900型经颅多普勒仪测量两组患儿的大脑中动脉(Vmca)、基底动脉的平均血流速度(Vba)[7]。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后脑电图情况比较 见表1。

表1 两组患儿治疗前后脑电图情况评价[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=4.367,P<0.05。

表1结果表明，观察组治疗后脑电图异常改善率显著好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿治疗前后Glasgow评分比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后Glasgow评分比较分)

注：与治疗前比较，at=10.378，18.482，P<0.05；与对照组比较，bt=6.444，P<0.05。

表2结果表明，两组患儿治疗前Glasgow评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿治疗后Glasgow评分显著高于治疗前，观察组治疗后Glasgow评分显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患儿治疗前后大脑中动脉、基底动脉的平均血流速度比较 见表3。

表3 两组患儿治疗前后大脑中动脉、基底动脉的平均血流速度比较

注：与治疗前比较，at=4.312，8.836，7.213，10.301，P<0.05；与对照组比较，bt=5.713，8.687，P<0.05。

表3结果表明，治疗前两组患儿大脑中动脉、基底动脉的平均血流速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患儿两种平均血流速度均显著高于治疗前，观察组患儿两种平均血流速度显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，植物状态发病率呈现出逐年上升的趋势[8]，对患儿的生命健康造成了较大的影响，其后续的康复治疗也引起了绝大多数的重视，结合以往的研究我们发现，有部分专家学者结合动物模型的建立，开展了例如电刺激技术等先进技术的应用，并为植物状态的康复提供了科学的基础，目前临床工作中较为常用的常规康复治疗手段包括了药物治疗、维持营养以及其他方面的促醒技术等[9]。这些针对植物状态所实施的常规治疗目的在于促进增加大脑内毛细管内的血氧浓度，并对侧支循环的生成产生正向的刺激作用，促进恢复神经细胞的功能，同时还能够有效的避免血小板发生凝聚，从而帮助已经受损的神经组织重新获得比较丰富的氧供，最终达到促进神经元修复的目的，但此种治疗方法的效果一般，无法达到令临床工作者满意的目的。

在我院针对此疾病的治疗开始加用穴位电刺激，所实施的神经刺激法的主要作用机制在于在生理状态下，通过刺激的手段帮助脑组织完成自我调节、化学调节以及神经调节等一系列的过程，帮助患儿的脑血流量维持在动脉平衡的状态，从而达到影响脑血流的目的。在本研究中，我院将穴位电刺激正中神经应用于颅脑损伤植物状态患儿的治疗过程中，目的在于取得更加突出的治疗效果。传统中医认为，头为诸阳之会，精明之府，手足六阳经皆上行于头面，气血接上聚于头部，头与全身经络腧穴紧密相连。百会穴，意为百脉交汇于此，百脉之会，百病所生，贯达全身，调节整体的阴阳平衡起着重要作用，故百会穴是调节大脑功能的要穴。四神聪属经外奇穴，有开窍醒神，疏通经络，调理气息，并且清除自由基，促进脑细胞代谢的作用。选用头部、百会、四神聪能直接兴奋上行激活系统，解除脑细胞的抑制状态，使血管舒缩功能增强，血流速度加快，血流量增加[10]。内关穴及解剖部位位于前臂腕横纹上两寸，正中神经穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管[11]。内关穴区的肌肉由正中神经支配，针刺内关可直接刺中正中神经干。电刺激内关穴即刺激了正中神经，内关穴是手厥阴心包经的络穴，主治包括胃心胸和神志方面疾患。电刺激内关主要激活额叶，大脑皮质额叶的解剖位置决定了其损害主要会引起随意运动及精神情致方面的障碍，故电刺激内关可解心包之蒙蔽，从而改善智力、运动功能[12]。

结合本次研究结果显示，观察组与对照组患儿相比治疗后脑电图异常改善情况更好，Glasgow评分得到了明显的改善，且大脑中动脉、基底动脉的平均血流速度均升高，分析出现此研究结果的机制可总结为以下几点：通过穴位电刺激正中神经能够进一步的加快大脑中动脉以及椎基动脉血流速度的加快，同时还能够有利于促进脑干网状结构功能的康复，有效的改善了脑组织中缺血半影区的血液供应情况，减少了坏死神经的数目，帮助促进恢复神经元的调节作用，与以往研究报道基本一致[13]。另外，通过在常规治疗基础上加用穴位电刺激正中神经还能够有效地促进改善患儿的脑电图，原因是通过电刺激的应用使得患儿的脑干网状系统以及大脑皮质保持着较强的兴奋状态，从而更好的促进脑血流量的增加，进一步辅助神经细胞的功能修复[14]。此外，还有专家学者认为，在常规治疗基础上加用穴位电刺激正中神经还能够帮助促进增加植物状态患儿脑脊液中的多巴胺浓度，从而帮助脑血管发生扩张以及收缩等一系列双重效应及作用，帮助恢复并维持脑血管的正常运作，达到改善预后的目的[15]。

综上所述，在常规治疗基础上加用穴位电刺激正中神经能够有效的发挥促醒作用，有利于植物状态患儿的康复及预后，但由于本次研究样本量较少，仍需要进一步扩大样本量研究分析，从而获得更加精确的结论。