小婴儿巨细胞病毒性视网膜炎的临床分析

赵爱玲， 丁大领， 王江涛， 李雪琴

巨细胞病毒性视网膜炎(cytomegalovirus retinitis,CMVR)是人巨细胞病毒(human cytomegalovirus,HCMV)通过血液传播引起的眼部感染，其特征性表现为无痛性视力下降、飞蚊症，眼底可见进行性全层视网膜坏死及放射状出血。本疾病是获得性免疫缺陷综合征患者常见眼部并发症，在白血病、骨髓移植术后及大剂量免疫抑制药物的应用后等造成CMVR的病例多为个案报道，而国内关于婴儿期CMVR也鲜有报道[1]。为了进一步提高对该疾病的认识，我们对郑州大学附属儿童医院收治的11例婴儿期巨细胞病毒性视网膜炎的临床表现，眼底特征及相关治疗等进行观察分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年8月至2018年6月郑州大学附属儿童医院小婴儿病区眼科检查诊断为CMVR的11例患儿19只眼，其中男4例，女7例；年龄1～8个月，平均年龄(3.09±2.02)个月；以咳嗽和发热为首发症状的各4例，以皮肤黄染伴发热为首发症状的1例，以腹泻为首发症状的2例；足月顺产10例，早产1例(孕36周+5)，顺产；11例患儿均无人类免疫缺陷病毒和白血病等病史。具体见表1。

表1 11例CMVR患儿的临床资料

1.2 诊断标准 参照《巨细胞病毒性视网膜炎的诊治进展》中CMVR的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)血清CMV-DNA检测呈阳性；(2)眼底检查发现点片状白色或黄白色等变性病灶；(3)更昔洛韦治疗有效；(4)年龄1～8个月；(5)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)患有青光眼，早产儿视网膜炎及其他严重眼部疾病者；(2)视网膜脱离和视力无光感者；(3)由水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形体病等引起的其他坏死性视网膜炎者。

1.5 治疗方法 CMVR患儿11例(19眼)应用更昔洛韦5 mg/kg泵入，12 h 1次，2周后减为每日1次，维持治疗4～8周；积极配合更昔洛韦凝胶，每8小时或每6小时点眼协助治疗；3例患儿6只眼玻璃体腔注射80 g/L更昔洛韦0.03 mL，每周1次，注射1～9次，直至病灶消退或癍痕化。用药期间中监测血常规、肝肾功能等指标变化。

1.6 观察指标 CMVR患儿临床症状、体征、实验室检查、眼前节(裂隙灯显微镜)、眼底检查及眼底彩色照相等结果。

1.7 随访 所有患儿随访4～12个月，采取电话或门诊随访的形式调查患儿的病情进展情况及诊治措施，每周随访1次，病灶完全消退后每2周随访1次。

2 结果

2.1 实验室检查结果 11例患儿血清CMV-DNA检测均呈阳性，576～2 630 IU/mL，平均(1 188.8±610.5)IU/mL；11例母乳喂养的乳汁CMV-DNA检测也呈阳性，539～2 050 IU/mL，平均(1 158.0±536.6)IU/mL，同时8例患儿血清检测中出现CMV-IgM阳性和5例CMV-IgG阳性；并且3例CMVR患儿出现肝功能损伤。

2.2 眼前节及眼底检查结果 11例患儿19只眼中，双眼者8例16只眼，单眼者3例3只眼，眼前节检查见色素性角膜后沉着物2只眼，而细小灰白色素性角膜后沉着物3只眼。眼底检查发现19眼中有4眼颞侧周边可见多个片状黄白色及结晶样渗出，7眼颞侧出现点片状白色变性病灶，5眼鼻侧和颞侧同时出现点片状的变性病灶，1眼上方可见白色点状变性，2眼视网膜见颗粒状黄白色混合斑；由于患儿较小，视野及荧光素眼底血管造影等检查未做。

2.3 随访结果 末次随访时，11例患儿经过4～8周的更昔洛韦治疗后，眼底病变均较前明显好转或治愈，随访期间，未发生视网膜出血等并发症。

3 讨论

HCMV属于广泛感染人类的疱疹病毒，人是惟一宿主，在免疫力正常人群中，初次感染后病毒可长期潜伏在人体内，甚至终身携带，其在人群中感染率可高达80%～100%，且大多数患者在幼年时期感染[2]。HCMV作为一种嗜多器官病毒，可引起全身多脏器的损害，包括肺、肾上腺和消化道。同时HCMV感染妊娠期妇女后可通过胎盘垂直传播引起胎儿宫内感染，导致死胎或流产，新生儿感染后可发生黄疸、肝脾肿大和血小板减少性紫癜等并发症[3]。越来越多的研究发现，对于免疫功能低下、免疫抑制或免疫缺陷、器官或骨髓移植术后、白血病、大剂量免疫抑制药物及自身免疫性疾病人群，CMVR在临床上也越来越常见，也是其最常见、最严重的眼部并发症，是视力下降和致盲的常见原因，严重影响患者的生活质量[4]。并且近年来，随着对CMVR认识程度的增加以及婴儿期年龄小，常无法表达症状，疾病发展迅速，通常累及双眼视网膜，故其致盲可能性更大，所以婴儿期CMVR也愈来愈引起我们的重视，目前此疾病国外零星病例报道，而国内学者还未见相关报道[5]。

CMVR的诊断标准主要依靠病史及典型的眼底改变，对于可疑患者应进行实验室检查及辅助检查以明确诊断及鉴别诊断。CMVR临床症状多样，从无症状的视网膜浸润灶到视网膜脱离[6]。其典型的眼底变化为沿血管走向的黄白色病灶，伴点片状出血，周围见不规则的黄白色颗粒，被称为“奶酪加番茄状视网膜炎”，但当眼底变化不典型时，需进一步完善实验室检查协助[7-9]。测定血清或乳汁CMV抗体可确定患者有无近期的活动性感染，但有学者认为CMV-IgG抗体对于诊断CMVR的敏感性不高。

本报道中，19只眼表现为不同程度视网膜的点片状变性，未见视网膜出血和坏死，我们认为这是CMVR的非典型的表现形式。11例患儿血清及其母乳喂养的乳汁CMV-DNA检测均呈阳性，为诊断提供有力的证据。另外我们发现CMV-IgM比CMV-IgG抗体有较高的敏感性。本研究收治的11例患儿年龄1～8个月，均在治疗“呼吸道感染”“增长缓慢”等相关疾病时，检测到巨细胞病毒感染，行眼底检查时发现CMVR。因此，在新生儿或小婴儿期，发现巨细胞病毒定量及抗体阳性时均应考虑到存在CMVR的可能，积极完善眼底检查，以免错过最佳治疗时期。11例患儿经临床积极治疗后，眼底病变较前明显好转，故早发现、早诊断、早治疗对于控制病情进展，改善预后有着非常重要的意义。CMVR致病机制仍不十分清楚。由于HCMV在人群中普遍存在，哺乳期妇女感染HCMV后通过母乳垂直传播给婴儿及其婴儿期自身抵抗力和免疫力较差，极易感染HCMV。HCMV通过血液传播至视网膜所致，CMVR通常开始于周边视网膜，然后向后极部发展。研究发现，CMV首先感染视网膜血管内皮细胞，继而影响视网膜神经细胞、胶质细胞，再破坏视网膜色素上皮细胞，从而致全层视网膜坏死[2]。

CMVR治疗需要考虑患者全身的免疫状态及有无终末器官的损伤，绝大多数患者要同时应用全身和局部抗病毒药物治疗。一般认为此病应早期应用抗病毒药物，否则，病灶不断扩大或出现新病灶，且病变不会自限或自愈[10]。目前针对CMVR的药物主要有更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸、西多福韦及福米韦生等。更昔洛韦是美国FDA于1989年批准的第一个治疗CMV感染的药物，也是目前治疗CMVR的首选药物[11-12]。目前我科对于小婴儿CMVR的治疗也选用更昔洛韦，以5 mg/kg泵入，12 h 1次，2周后减为每日1次，维持治疗4～8周，且积极配合更昔洛韦凝胶，每8小时或每6小时点眼协助诊治，并取得初步效果。缬更昔洛韦是更昔洛韦的前体药物，口服后在肝脏和肠道中被迅速水解成更昔洛韦；目前国际上推荐剂量为16 mg/kg，每12小时口服，维持2～7周[13]。总之，对于CMVR的治疗要根据患儿的具体情况和不同药物特点采取个体化治疗方案，达到充分控制疾病的同时，并最大程度的减少药物的潜在风险。CMVR严重威胁着小婴儿的健康成长，我们应该引起足够的重视，早诊断、早治疗、早预防，降低对小婴儿的感染和伤害。