莱菔承气汤对胃肠切除术后胃肠功能恢复的影响及机制探索

王长明，江伟廷，汪 军，祝徐军，颜荣林，徐 健*

(1.上海市宝山区中西医结合医院胃肠外科,上海 201999；2.海军军医大学长征医院胃肠外科,上海 200003)

胃肠道在多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)中已被认为是应激反应的中心器官，胃肠功能障碍是炎性反应的中心环节。腹部手术尤其是胃肠手术必然会导致不同程度的胃肠功能障碍，术后胃肠功能的早期恢复有利于肠黏膜屏障功能的维护和肠道免疫系统的恢复[1]，将大大减少围手术期相关感染、营养不良等并发症的发生率，减少心、肺、肝、肾等多种器官功能损害，缩短住院时间，符合当今加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的需求。中医学认为，腹部术后患者多为胃肠实热、气滞血瘀，胃肠传化通降功能失调，辨证为阳明腑实证[2]，莱菔承气汤具有通腑泄热、行气止痛之功效。本研究考察了莱菔承气汤对术后胃肠功能恢复的影响及其可能的作用机制，报道如下。

1 资料和方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 纳入标准 患者年龄18～70岁，术前评估肿瘤均为可切除，术前未行新辅助治疗，术前无胃肠道梗阻症状，均于全麻下行腹腔镜下胃肠切除术(包括远端胃大部切除术、右半/左半结肠切除术)。所有患者均无心、肺、肝、肾等严重基础疾病，营养状况及体力状况良好，无糖尿病及其他代谢性疾病、风湿系统疾病等。

1.1.2 排除标准 既往有腹部大手术史或术中探查发现腹腔严重粘连，术前存在中度以上贫血(血红蛋白<90 g/L)，肥胖[体质量指数(BMI)>28 kg/m2]，术后早期出现严重并发症，患者或家属不愿入组，不论任何原因患者及家属要求退出。

1.2 一般资料 2017年1月至2018年5月共纳入上海市宝山区中西医结合医院胃肠外科84例患者，有4例患者因近期出现并发症(出血1例，严重肺部感染1例，吻合口漏2例)而退出，实际入组80例。其中男54例，女26例，随机分为两组，每组40例。治疗组男28例，女12例，年龄33～69岁，平均年龄(57.63±6.41)岁；对照组男26例，女14例，年龄35～68岁，平均年龄(56.79±5.93)岁。两组患者的性别、年龄、术前血红蛋白[治疗组(113.5±20.6) g/L，对照组(115.2±21.8) g/L]、血清白蛋白水平[治疗组(38.3±7.8) g/L，对照组(37.9±8.1) g/L]、BMI[治疗组(22.5±4.1)，对照组(23.0±4.4)]、平均手术时间[治疗组(2.32±0.24) h，对照组(2.28±0.33) h]和术中出血量[治疗组(47.3±4.8) ml，对照组(45.7±5.1) ml)]等资料经统计学分析均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 按照ERAS理念，术前不行机械性灌肠或口服泻药进行肠道准备，术前6 h禁食、2 h禁水，术前2～3 h口服碳水化合物饮品200 ml；术后均未使用镇痛泵，采用0.375%罗哌卡因于切口周围行腹横肌平面阻滞；术后不留置胃管，按普外科常规护理，补液、补充维生素、氨基酸营养支持治疗，维持水电解质和酸碱平衡，预防性应用抗生素(予第二代头孢菌素，对头孢菌素过敏者应用阿奇霉素)不超过48 h，患者在病情允许的情况下尽早下床活动。

1.3.2 治疗组 在采用与对照组同样治疗方法的基础上，于术后8 h开始予以莱菔承气汤保留灌肠。方剂组成：川军(大黄)20 g(后下)，芒硝15 g，厚朴15 g，枳壳10 g，莱菔子15 g，木香10 g，牛膝10 g，加水500 ml，煎制成200 ml药液。所用药液均由本院中药房指定药师煎制而成，保证药效一致。灌肠方法：患者取侧卧位，身体自然曲屈，暴露臀部，施术者将灌肠器下端及肛管涂石蜡油，按摩肛门使肛门放松后，沿肛门缓缓插入12～15 cm，15 min内将中药灌入肠腔，灌肠后平卧休息1 h以上，每日1次。

1.4 观察方法和监测指标

1.4.1 基线特征 记录患者的性别、年龄、手术方式、手术时间、术中出血量等。

1.4.2 临床指标 (1)术后首次排气、排便时间。(2)术后肠鸣音恢复情况：手术结束至肠鸣音恢复前每30 min评价1次，之后每6 h评价1次，肠鸣音恢复后每日清晨记录1次，听诊方法严格参照临床诊断学。(3)术后腹胀程度评价：评价时间与肠鸣音一致，评价方法参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》，对腹胀采用量化计分法，整日腹胀不适者为重度(6分)，进食后腹胀2 h内可自行缓解者为中度(4分)，进食后脘闷胀30 min内可自行缓解者为轻度(2分)。

1.4.3 实验室指标 (1)术前1 d及术后第1、3、5天抽取血样,采用放射免疫法检测血清C反应蛋白(CRP)，用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。(2)血清瘦素蛋白测定：术前1 d及术后第1、3、5天清晨空腹抽取外周静脉血3 ml，置于无抗凝采血管中，立即在4 ℃下335.4×g离心10 min，分离血清，置于-70 ℃冰箱保存，待标本集齐后采用放射免疫法一次测定。

2 结 果

2.1 临床表现的比较 治疗组患者术后排气、排便时间及肠鸣音恢复时间均短于对照组，平均住院天数少于对照组，具有统计学意义，见表1。

2.2 实验室指标监测结果

2.2.1 炎症指标 两组患者术前的血清炎症相关指标CRP、TNF-α、IL-6均无明显差异，且在术后第1天差异无统计学意义，但从第3天开始，治疗组的血清CRP、TNF-α、IL-6水平显著低于对照组(见表2)，说明莱菔承气汤灌肠对患者术后炎症反应状态的改善有一定疗效。

2.2.2 血清瘦素水平的比较 术后两组患者的血清瘦素水平均有较明显升高，治疗组血清瘦素水平在第3天即出现明显下降趋势，而对照组则在第5天才出现明显下降，见表2。

表1 两组患者术后排气、排便时间，肠鸣音恢复时间和住院时间的比较
Table 1 Comparison of exhaust time,defecation time,recovery time of bowel sound and average hospitalizationdays between the patients of the 2 groups after surgery

组别肠鸣音恢复时间(t/h)排气时间(t/h)排便时间(t/h)住院时间(t/d)对照组47.35±4.9268.53±5.17100.42±7.839.3±3.2治疗组36.74±3.52*51.68±3.79*79.37±5.66*7.4±2.3*

*P<0.05，与对照组比较

表2 两组患者血清CRP、TNF-α、IL-6和瘦素水平的比较
Table 2 Comparison of the serum levels of CRP,TNF-α,IL-6 and leptin between the patients of the 2 groups

组别CRP(ρB/mg·L-1)TNF-α(ρB/pg·L-1)IL-6(ρB/ng·L-1)瘦素(ρB/ng·L-1)对照组 术前5.14±2.5276.47±15.5237.44±10.126.14±2.52 术后第1天15.37±4.28*130.05±34.79*70.38±22.61*27.45±6.76* 术后第3天25.68±8.03*80.66±25.6250.45±14.71*21.17±5.26* 术后第5天18.44±7.49*69.66±16.1739.25±11.8013.23±4.19*治疗组 术前5.25±2.3778.25±14.3738.20±11.186.25±2.37 术后第1天16.01±4.53*136.98±36.84*72.14±25.82*26.98±5.53* 术后第3天45.17±10.35*△105.42±34.38*△62.53±16.22*△26.74±4.94*△ 术后第5天33.74±9.47*△79.12±18.54△47.62±15.36*△21.38±5.01*△

*P<0.05，与本组术前比较；△P<0.05，与同时期对照组比较

3 讨 论

近十余年来，ERAS的理念及路径在我国有了迅速的普及和广泛的应用。ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术患者心理及生理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复[3]。目前，ERAS仍然以西医理论为主要指导原则，例如在胃手术前常规予以营养风险评估和治疗，尽量避免机械性肠道准备，优化麻醉方案，开展多模式镇痛；术后采用目标导向循环管理策略，术后早期进食等，尚缺乏中医药治疗在ERAS方面的有效的循证医学证据。

胃肠功能作为患者术后恢复的核心内容一直是外科医师研究的重中之重，腹部手术后容易出现胃肠功能紊乱的并发症，临床表现为腹胀、肛门停止排气、排便及恶心呕吐、便秘等[4]。“胃肠功能障碍”在中医学并无相应的病名，胃肠功能障碍的病位主要在脾、胃、大肠和小肠，其主要病理因素为湿、热、瘀[5]。由于肠道在麻醉、大手术导致的应激状态下，主要生理功能如蠕动、消化、吸收、外分泌、内分泌均会受到不同程度的影响，若术后胃肠功能不及时恢复，应激反应将介导免疫抑制，短期内造成机体免疫功能紊乱，导致患者抗肿瘤、抗感染功能下降，对患者术后生活质量造成严重影响，增加病死率[6]。然而，由于胃肠术后早期患者有腹胀、恶心、呕吐、嗳气等症状，口服给药受到了限制，中药保留灌肠的方法则成为了术后早期中医药治疗的最佳选择。

研究表明，莱菔承气汤可显著降低重症胰腺炎合并肺损伤患者的全身炎症反应指标，且促进患者胃肠功能恢复[7]。莱菔承气汤方中以大黄泻火攻结导滞为君，配以芒硝软坚泻下，莱菔子、木香、厚朴、枳实行气除胀，辅以牛膝活血化瘀。全方合用，使塞者通、闭者畅，共奏通腑泄热、行气散郁之功效，可使胃肠运动协调[8]。芒硝含有硫酸钠，内服后不易被肠黏膜吸收，存留在肠内成为高渗溶液，可促进肠蠕动，缩短胃肠功能恢复时间[9]。

有研究表明，结肠癌术后延迟性肠梗阻患者的CRP、IL-6等炎症因子水平升高，尤其是出现感染性并发症的患者其水平升高更为显著[10]。CRP是一种急性时相反应蛋白，当机体出现损伤或感染时，CRP在促炎因子的作用下分泌释放，增加其在血清中含量；TNF-α可激活、趋化、聚集黏附血液细胞，介导炎症反应，且具有多种免疫功能，手术刺激时TNF-α含量升高；IL-6可通过调控成熟炎性细胞刺激机体炎症反应，其水平异常升高提示炎症反应加剧。刘作民[11]认为可将CRP、TNF-α、IL-6等炎症因子水平作为判断直肠癌患者术后恢复状态的指标。本研究发现，莱菔承气汤灌肠的确可以减轻胃肠术后患者的全身炎症反应，降低炎症因子水平，显著缩短排气、排便时间，加快患者术后康复。

瘦素具有多种生物学效应，可降低食欲、减轻体重；调节激素分泌，维持生殖功能；参与创伤修复，促进血管新生；在炎症反应和免疫应答中起着重要的调节作用[12-13]。研究表明，手术创伤及腹部创伤可以导致瘦素水平显著升高，且其升高程度与腹部创伤严重程度具有相关性[14-15]。本研究发现，莱菔承气汤灌肠组患者血清瘦素水平于术后第3天起即出现显著下降的趋势，这也正是患者胃肠功能开始恢复的时期。故而，推测莱菔承气汤对胃肠切除术后患者胃肠功能恢复的改善作用可能与降低术后血清瘦素水平有一定相关性，但是其具体作用机制尚需深入研究。

综上所述，莱菔承气汤灌肠可显著改善胃肠术后患者全身炎症状态，加速胃肠功能恢复，其作用可能与降低血清瘦素水平有关。莱菔承气汤灌肠可以作为胃肠术后ERAS的中医药方法加以应用。