门静脉高压症外科治疗的几点思考

施红旗

（温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325000）

门静脉高压症是由多种原因引起的门静脉系统血流受阻、血流量增加和门静脉系统血管舒缩功能障碍，导致门静脉系统压力异常升高，引起一系列的临床表现如上消化道出血、顽固性腹水和脾功能亢进等。显然，门静脉高压症是一组临床症候群，因其病因众多、发病机制复杂、治疗措施至今莫衷一是。当前对门静脉高压症的治疗方法包括：药物治疗、内镜治疗、介入治疗和外科手术治疗等，虽然这些治疗方法都取得了跨越式进步，但门静脉高压症引起的上消化道大出血等严重并发症仍然是临床医师必须面对的医疗难题。本文就门静脉高压症外科治疗的几个问题谈谈笔者的几点看法。

1 明确病因，精准治疗

门静脉高压症的病因众多，但最主要的是各种原因引起的肝硬化，大约占80%～90%。我国以肝炎后肝硬化为主，欧美国家则以酒精性肝硬化为主。当酒精性肝病合并乙肝病毒感染时就更易致肝硬化。随着肝炎疫苗的普遍应用，肝炎后肝硬化有望逐年减少，当前和今后需要引起高度重视的是脂肪肝所致的肝硬化[1]。除了肝硬化外，引起门静脉高压症还有很多其他病因，术前检查时一定要尽可能明确病因，注意甄别，然后针对病因进行精准治疗。Bass和Sombery病因分类法[2]（见表1）将病因和病变部位结合在一起，较为直观与合理，对临床处理更有指导意义。

由于门静脉高压症的病因复杂，外科处理的首要任务是明确病因和病变部位。除了常规的术前实验室检查外，尚需进一步做门静脉系统、肝静脉系统及下腔静脉的影像学检查，如门静脉、肝静脉和下腔静脉的磁共振血管成像或血管造影等影像学检查，特别是观察有无肝前性或肝后性的血管病变。对于肝内型患者，更应该在术前做好肝脏储备功能评估，及时纠正肝功能异常和凝血功能障碍。

表1 Bass ＆ Sombery病因分类

根据病因分类的不同，对患者采取个体化的精准治疗方案，乃是治疗的理想目标。对于原发性血流量增多患者的治疗重点在于解决内脏动脉门静脉瘘和内脏血管瘤等病变。对于原发性血流阻力增加的治疗，则应明确病变所在部位是肝前性、肝性或肝后性。两者区别对待，力求做到个体化的精准治疗。肝性患者的治疗重点除了处理上消化道大出血等严重并发症外，还应加强肝功能的改善与保护。

2 研究发病机制，选择治疗方法

门静脉高压症的发病机制相当复杂，目前主要有以下几种学说[3]。（1）后向性血流学说（backward mechanism）：该学说认为门静脉高压症是由于门静脉阻力增加造成的。肝硬化患者肝内纤维结缔组织增生，形成肝再生结节，压迫肝内小静脉及肝窦，使门静脉血流受阻，从而引起门静脉高压症。通常认为后向性血流学说的门静脉阻力增加是引起门静脉高压症的始动因素。（2）前向性血流学说（forward mechanism）：门静脉高压症患者门体静脉间形成广泛侧支循环后，理论上应起到一定的减压作用，但临床发现，虽然门体静脉间形成广泛侧支循环，门静脉高压仍持续存在；分流术后，门静脉压力应该降低，但事实上并非如此，门静脉压力仍维持在较高的水平，这种现象很难以用后向性血流学说解释。研究表明，肝硬化时内脏系统存在高动力循环状态和高血流量，这是维持门静脉高压的重要因素。该学说认为，门静脉高压时，门静脉系统的阻力随着侧支循环的开放应有所缓解，门静脉压力仍维持在较高水平是由于门静脉系统血流量增加所致。但门静脉血流量增加不是门静脉高压症的起始因素，只是参与了门静脉高压的维持。门静脉系统高血流量和高阻力之间相互作用共同维持升高的门静脉压力。（3）液递物质学说：临床观察到肝硬化患者随着肝功能改善，临床症状好转、门静脉压力下降、食管静脉曲张可减轻或消失。说明肝功能与门静脉压力之间有一定联系。肝硬化患者肝内许多酶系统发生不同程度紊乱，引起体内一些“液递物质”代谢紊乱，血液中过剩的液递物质可影响全身或局部的血液动力学变化，特别是影响肝内外血管床或括约肌，导致门静脉系统血管容量和阻力的改变。以往的研究发现，门静脉高压患者血中组胺浓度明显升高，并认为这是造成上消化道大出血的原因之一，临床上使用抗H2受体药物防治门静脉高压并发食管静脉曲张破裂出血，取得了满意疗效。肝硬化门静脉高压患者的多巴胺β羟化酶活性明显低于正常人，且内脏血中该酶活性低于外周血，使多巴胺转化为去甲肾上腺素的代谢过程受阻，积聚的多巴胺替代部分神经介质去甲肾上腺素的作用，引起全身性血液动力学的变化，影响门静脉系统的循环血容量。有研究发现，内皮素、前列环素、胰高糖素、降钙素基因相关肽及血管紧张素II等液递物质均可影响门静脉系统的舒缩功能，参与门静脉高压症的形成和维持[4]。

针对门静脉高压症的不同发病机制，应选择不同的治疗模式。通常后向性血流学说是临床上行门体静脉分流术的理论基础，而前向性血流学说是临床上行脾动脉结扎、胃左动脉结扎和脾切除术的理论基础。借助于液递物质学说，临床上已开发和应用一些液递物质拮抗药物以降低门静脉压力，并取得了明显疗效，如内皮素受体拮抗剂等。鉴于门静脉高压症的发病机制极其复杂，临床研究也尚未完善，因此，目前对于门静脉高压症也往往需要多学科的综合治疗。

3 明辨出血原因，治疗有的放矢

门静脉高压症并发急性上消化道大出血是门静脉高压症的严重并发症之一，也是外科手术治疗的主要适应证。一旦发生上消化道大出血，就要紧急救治，往往需要多学科的通力合作，综合治疗。至于消化道出血的原因，以食管胃底曲张静脉破裂大出血最为常见。但在救治门静脉高压症并发消化道大出血时，还要考虑一些非食管曲张静脉破裂出血的情况。肝硬化门静脉高压症患者常常并发门静脉高压性胃黏膜病变[5]，有的合并消化性溃疡[5]，有的甚至存在胃肠道、胆囊和胆道的异位静脉曲张。胃黏膜病变、消化性溃疡和这些异位静脉曲张都可以并发破裂出血。因此，门静脉高压症患者消化道出血的原因很多，术前务必做好详细的实验室检查、内镜检查和影像学检查，尽可能辨明出血原因，做到有的放矢，精准救治。切忌只要肝硬化门静脉高压症患者发生消化道大出血就理所当然地认定是食管静脉曲张破裂出血，还需排除其他原因引起的消化道大出血，以防发生漏诊误治。当然，也应避免把食管静脉曲张破裂出血误诊为消化性溃疡出血，笔者曾收治1例在外院行胃大部切除术后再发上消化道大出血患者，转入我院检查发现是门静脉高压症并发食管静脉曲张出血，再次行断流术后痊愈。

4 掌握疏堵原则，保护侧支分流

通常门静脉系统与腔静脉系统之间存在一些细小交通支，当门静脉压力升高时，尤其是肝内型门静脉高压症患者，由于门静脉阻力增加，门静脉血流量增加和门静脉舒缩功能障碍，导致门静脉血流瘀滞，压力明显升高。此时，这些细小交通支形成大量的门腔侧支分流血管，这种现象本身是一种机体的代偿机制，但临床上往往因为这种侧支血管的形成而导致严重的消化道大出血，成为门静脉高压症患者主要的死亡原因之一。外科医师在处理这种严重并发症时，应严格掌握疏堵原则，既要堵截引起消化道出血的曲张静脉，又要注意保护好已经形成的所谓“自然分流”的侧支血管，做到疏堵有致。近年来有作者提出采用“选择性贲门周围血管离断术”[6]治疗门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血，该手术逐一离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉、胃左静脉的胃支及其进入胃底贲门和胃小弯侧胃壁的穿支静脉，倡导保留胃左静脉主干和食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃左静脉、食管旁静脉向半奇静脉的侧支分流，以降低门静脉压力，并最大限度地减少手术创伤，遵循损伤控制原则。该手术兼有分流术和断流术的优点，既能达到彻底断流的目的，又保护了门奇静脉之间形成的侧支分流血管，维护了机体的代偿性机制，符合精准医学原则。此外，对这种已经形成“自然分流”侧支循环的患者实施手术时，也要时刻注意保护脐旁静脉和其它部位已形成的侧支分流血管，不要随意离断破坏这些“自然分流”的侧支血管。在精准外科时代，确保“自然分流”通畅应成为门静脉高压症外科手术治疗的重要目标导向。

5 入肝血流量，越多越好吗？

肝脏是有双重血液供应的脏器，同时接受肝动脉和门静脉的血液灌注。正常情况下，肝动脉和门静脉具有协调作用，当门静脉血流量增加时，肝动脉血流量则相应减少，反之，如门静脉血流量减少，肝动脉血流量就增加。正常时，门静脉、肝动脉的小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支细而不开放。肝内型门静脉高压症患者，由于大多数患者伴有肝硬化，此时，门体静脉之间交通支大量开放，肝动脉与门静脉之间的交通支也大量开放，虽然门静脉高压症患者有内脏血流量的明显增加，但门静脉血流量大量被分流到体静脉了，所以在这种情况下流入肝腺泡微循环单位（hepatic acinar microcirculatary unit，HAMU）[7]的有效血流量是减少的，真正能被肝细胞所利用的门静脉血也是明显减少的。因此，外科手术试图通过增加门静脉的向肝血流量来改善肝功能是徒劳的。同样，外科手术试图通过增加肝动脉的血流量来改善肝功能也是徒劳无益的，因为，从表面现象看，增加肝动脉血流量似乎对改善肝功能是大有裨益的，但由于肝内型门静脉高压症患者肝动脉和门静脉之间的大量交通支开放，压力高的肝动脉血流注入压力低的门静脉系统，使门静脉压力更加增高，此时增加肝动脉向肝血流量反而会加重门静脉高压症，形成恶性循环。因此，对门静脉高压症患者的门静脉和肝动脉入肝血流量应该辩证思维，认为凡是增加入肝血流量总是有益的想法应该引起外科医师的高度警惕。

6 警惕异位曲张血管，及时规避治疗风险

门静脉高压症患者除了常见的食管下段、直肠、脐周和腹膜后侧支循环易发部位以外，全消化道均可发生异位静脉曲张。临床上尚可见到肝十二指肠韧带周围静脉曲张、腹股沟区静脉曲张。对这些异位曲张静脉应引起高度重视。当肝硬化、门静脉高压症合并胆石症患者需要行胆道手术时，如果存在肝十二指肠韧带周围静脉曲张，分离切开胆总管时可能会招致难以控制的大出血。同样，对这种患者行肝内外胆管取石时也易引起胆管大出血。因此，如果胆石症无症状或发作间期，这类患者应该先行TIPS或门体静脉分流术，先降低门静脉压力，缓解肝十二指肠韧带周围静脉曲张，然后再根据病情决定是否行胆道手术。如果胆石症患者伴有胆管扩张，也可考虑行肝左外叶切除，再经左肝管取石术。还有少数门静脉高压症患者可在腹股沟区形成团块状的曲张静脉瘤，诊治过程中如不详细询问病史和做全面体格检查，有将曲张静脉瘤误诊为腹股沟疝之虞，切忌把腹股沟区的曲张静脉瘤误当腹股沟疝而行手术。笔者曾经遇到1例腹股沟区形成曲张静脉瘤患者在某基层医院就诊时被误诊为腹股沟疝，所幸未造成不良后果。此外，在行腔镜外科手术时，在建立气腹和穿刺孔时，特别要防范误穿脐旁静脉引起大出血。

7 结语

迄今，门静脉高压症仍然是危害人类健康的重要疾病。导致门静脉高压症的病因繁多，分类也尚未统一，Bass和Sombery病因分类法将病因和病变部位结合在一起，有其合理性。门静脉高压症的发病机制复杂，有待于进一步的深入研究，以便为临床治疗提供理论依据。虽然门静脉高压症并发消化道大出血主要是食管静脉曲张破裂引起的，但需警惕存在其他原因引起消化道大出血的可能。在行门静脉高压症外科手术治疗时，应保护好已经形成的自然分流侧支血管，警惕异位曲张静脉，防止因不适当的手术操作招致异位曲张静脉大出血。对于所谓的向肝血流量，应该有正确的全面深入认识，防止片面强调门静脉和肝动脉的入肝血流。总之，外科医师务必熟知门静脉高压症的病因、分类、发病机制、病理生理学和血液动力学变化，掌握影像学检查在门静脉高压症的合理应用，迎接门静脉高压症精准外科治疗时代的来临。