双镜联合保胆取石的临床可行性与安全性

段建文，陈永胜，吴雯斐，熊聪

（浙江衢化医院 肝胆外科，浙江 衢州 324000）

胆囊结石是临床上的常见病，且目前有增多趋势。胆囊切除术一直作为临床治疗胆囊结石的常规术式，并不断得以完善发展。但随着对胆囊功能及胆囊切除术后相关并发症认识的深入，众多学者纷纷尝试保胆取石。本院自2011年1月至2016年1月选择部分胆囊结石患者进行腹腔镜与胆道镜联合保胆取石治疗，现总结分析保胆取石治疗胆囊结石的可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共664例，根据手术方法不同分为2组，试验组：行常规腹镜胆囊切除术，共352例，男168例，女184例；年龄11～75岁，平均（38.6±1.6）岁；平均病程（3.6±2.1）年；单发结石338例，多发结石14例；患者均体检发现胆囊结石，未出现明显胆囊炎症表现。对照组：行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，共312例，男135例，女177例；年龄38～81岁，平均（57.6±13.8）岁；平均病程（3.9±2.6）年；单发结石105例，多发结石207例；有临床症状289例，无症状23例。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）年龄10～75岁，均签署《知情同意书》和《手术同意书》；（2）经B超、CT等检查，胆囊大小无明显异常，胆囊壁厚＜0.3 cm；（3）影像学检查为单发或者多发结石，符合《内镜微创保胆手术指南（2015版）》保胆取石手术指征，B超确诊胆囊收缩、高效储备胆汁功能正常；B超或MRCP检查胆囊未显影，但术中可取净结石且胆囊管通畅；心理健康，对保胆后果有充分认识；（4）无凝血功能障碍、上腹部手术史、心肺功能不全、妊娠、肝硬化等手术禁忌证。

排除标准：（1）妊娠期或月经期女性，无法耐受麻醉、手术者或未签署知情同意书、手术同意书；（2）胆囊息肉＜1 cm且无恶变危险因素，不符合手术指征；（3）患有胆囊结石呈泥沙样，腹腔感染、腹膜炎、急性重症胆管炎、凝血功能障碍、心肺系统严重疾病等手术禁忌证者；（4）症状体征及影像学检查，胆囊体积＜4.5 cm×1.5 cm，胆囊壁厚度＞0.5 cm，诊断为慢性萎缩性胆囊炎者。

1.3 手术方法

对照组：采取常规腹镜胆囊切除术。

试验组：行腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗。按常规腹腔镜手术进腹，置入腹腔镜探查腹腔内胆囊与周围脏器情况，右上腹肋缘下胆囊投影点正下方2 cm处作2 cm左右小切口，逐层进腹。使用卵圆钳将胆囊提出腹外，结石较大或不均匀的胆囊，底部切一小口，吸净胆汁，置入胆道镜，边冲洗边观察胆囊腔内黏膜、结石情况。在胆道镜下取出较大结石，冲洗吸引干净胆囊腔内及壁间结石。使用5-0号可吸收线从胆囊底部逐层缝合，并包埋浆肌层。

1.4 评价指标

对比两组手术时间、术中出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间、并发症发生率差异；分析试验组随访5年内的复发率，试验组术前、术后胆囊壁厚度及胆囊收缩功能变化。其中胆囊收缩功能用胆囊排空率（EF）表示；具体计算方法：B超分别测量空腹及脂餐后1 h的胆囊长径、横径、宽径，并分别计算体积值V空、V脂。V=π/6（长径×横泾×宽径）；EF=（V空-V脂）/V空×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件包对数据进行统计学分析；计量资料以（±s）表示；组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中和术后情况

对照组的手术时间、术中出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间及并发症发生率与试验组无统计学差异（P＜0.05）。见表1～2。

表1 两组患者术中和术后情况

2.2 两组并发症发生率

对照组与试验组并发症率相比，差异无统计学意义（Z值=0.777，P＞0.05）。

2.3 保胆取石组随访期间的结石复发率

表2 两组并发症发生情况（例）

随访中试验组失访19例，术后3、6、12个月及3、5年结石复发率分别为0、0、1.13%、3.13%、6.58%，随时间推移，复发率呈递增趋势，5年复发率＜10%。因对照组行胆囊切除术，不存在胆囊内结石复发情况，试验组统计的是胆囊内结石复发率，遂不与对照组行统计学比较。

2.4 保胆取石组胆囊收缩功能、胆囊壁厚度情况

排除失访人数19例，试验组患者胆囊的收缩功能和胆囊壁的厚度与术前相比有较大的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 保胆取石组胆囊收缩功能、胆囊壁厚度术前与术后比较

3 讨论

自从1882年Langerbuch医生成功实施第一例胆囊切除术以来，该术式短期效果确切，能解除患者疾苦，逐渐成为治疗胆囊结石的“金标准”[1]；然而该术式所产生的诸多相关并发症也逐渐引起广大学者的关注。研究表明，因胆囊切除导致的医源性胆管损伤率为0.17%～2.50%，甚至会出现0.15%的病死率[2]。胆囊切除后由于胆道动力学及胆道内环境的改变，成石因素未能消除，患者胆管结石发病率明显增高；且由于胆汁酸代谢产物次级胆汁酸的增多，患者术后罹患右半结肠癌者明显增多[3-5]。胆囊切除后，参与脂肪消化吸收的胆盐含量减少，导致患者术后脂肪泻。诸如此类并发症的发生，极大地破坏了患者乃至整个家庭的身心健康，完全不符合现代生物-心理-社会医学模式的要求。本研究结果显示，对照组术后消化不良、切口感染、胆道积血等一系列并发症明显高于试验组。因此，有理由相信胆囊结石一律予胆囊切除，确实有其片面性。

随着对胆囊功能认识的不断深入，发现胆囊不仅是人体重要的消化器官，参与胆汁的分泌、肠道蠕动、食物消化、胆管压力调节；其黏膜还可分泌IgA抗体，增强肠道系统的免疫防御功能。文献报道国外从20世纪80年代就开展了老式保胆取石术（胆囊造瘘术），术后结石复发率高达50%以上[6-7]，所以该技术只在高龄患者，身体条件不允许行胆囊切除术时，行姑息治疗。分析复发率高的原因，由于不具备成熟的胆道镜技术，多采用钳子盲取结石，术中胆囊黏膜损伤多见，不明确胆囊腔内及胆囊管内通畅情况，造成结石残留率较高[8]。自从胆道镜设备及技术的不断进步，术者可以明确胆囊腔及胆囊管内情况，完全取净结石，取石过程黏膜基本无损伤，保胆术后结石复发率明确降低。本研究结果显示，排除随访过程中失访人数19例，试验组的结石5年复发率6.58%，且我们发现复发患者，多为术前多发胆囊结石患者，与张宝善教授团队报道的保胆术后结石复发率3%～7%基本相符[9-10]。同时腹腔镜联合胆道镜下行保胆取石，可有效保留胆囊功能、减少血管损伤，降低手术风险，从而提高手术治疗胆囊结石的安全性。

本研究结果显示，保胆术后患者收缩率及胆囊壁厚度较术前均有明显改善，效果确切，其具体机制有待进一步研究，我们猜测其可能机制是因为结石取出后，取消了结石对胆囊黏膜的物理刺激，胆囊的慢性炎症消退，收缩空间增大有关。但术前仍应该严格遵循适应证，我们的经验：通过胆囊造影、B超检查等，确诊胆囊功能良好；手术患者无胆囊炎急性发作史、或腹部手术史，尽量排除胆囊多发结石患者等。术中，探查并确保胆囊管通畅，需要延伸到更远的螺旋瓣，严禁使用抓钳牵引胆囊及直接钳夹胆囊黏膜，避免增加术中出血量及术后胆漏；结石取尽后，沿胆囊管开口仔细检查，确认胆汁反流良好、胆囊及胆囊管内无残留结石，方可退镜。当胆囊管开口处有胆汁流入尚不能完全证明胆囊管无结石残留；我们认为，保胆取石对于一部分患者确实可行，但仍需要国内外医疗中心提供大样本、长期、多中心、随机对照研究结果，为其安全性及可行性提供强有力的循证医学证据。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜进行保胆取石治疗，是保留胆囊功能的内镜微创技术，可在不增加结石复发率的基础上，发挥出血小、安全性高、并发症少等优势，是临床疗胆囊结石的有效方式，我们体会到针对胆囊功能好的胆囊结石患者，选择性采取保胆取石治疗，可最大限度保留患者胆道的完整性和正常的生理功能，取得令人满意的效果。但因本研究对微创内镜保胆疗效进行评估时间尚短，具体疗效仍需进一步研究完善，因此在临床工作中，我们仍然要严格遵守保胆治疗规范，术后积极采取结石复发的预防措施，并密切随访，为保胆学科的发展积累经验和数据。