同期两镜或同期三镜下胆总管探查一期缝合术2 779例

陈安平，罗聪，严朝成，曾乾桃，周华波，索运生，刘安，王征夏，刘进衡，张胜龙

（成都市第二人民医院 肝胆胰外科，四川 成都 610017）

1991年9月至2018年6月成都市第二人民医院施行腹腔镜下胆道外科手术46 541例，1992年3月至2018年6月我们对胆总管扩张或疑有胆总管病变的3 802例（8.2%）行同期两镜（腹腔镜+胆管镜）或同期三镜（腹腔镜+胆管镜+十二指肠镜）下胆总管探查术，其中胆管切口行一期缝合术（laparoscopic common bile duct exploration and primary closure，LCDEP）2 779例（73.1%），T管引流术1 023例（26.9%）。现将2 779例一期缝合术临床诊治情况报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组2 779例，男1 343例（48.3%），女1 436例（51.7%）。年龄11～92岁，平均52岁。入院检查有不同程度的黄疸及肝功能异常786例（28.3%）。病因为胆囊结石合并胆总管继发性结石2 389例（85.9%），胆总管原发性结石71例（2.6%），胆总管再生结石210例（7.6%），胆总管残留结石43例（1.5%），肝胆管结石34例（1.2%），胆管蛔虫合并胆囊结石4例（0.1%），晚期胰腺癌（术中冰冻病理检查和术后病理检查均证实诊断）7例（0.3%），阴性胆总管探查21例（0.8%）。诊断主要依据彩色多普勒超声、MRI、MRCP、术中胆管镜、术前和术中十二指肠镜等检查。主要器械：电视腹腔镜（购自德国Storz公司），电子胆管镜、电子十二指肠镜、内镜圈套器、取石网、切开刀（购自日本Olympus公司），冲击波碎石仪（购自中国普东公司），鼻胆管和斑马导丝（购自美国Boston公司）等。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）胆总管内径为0.2～3.5 cm；（2）胆总管结石或合并十二指肠乳头部梗阻及狭窄；（3）胆总管结石导致的轻度或中度急性胆管炎；（4）胆总管结石导致的轻度急性胆源性胰腺炎；（5）胆总管结石导致的急性梗阻性黄疸；（6）其他原因导致的胆总管末端梗阻或狭窄。排除标准：（1）合并重度急性胆管炎；（2）合并中重度急性胆源性胰腺炎；（3）多种原因需要留置长期、可靠、通畅的T管外引流；（4）其他原因导致的非胆总管末端梗阻或狭窄；（5）高龄或体衰的患者；（6）伴有严重的内科心肺等重要脏器疾病患者。

1.3 手术方法

1.3.1 手术步骤：（1）首先参照文献[1]的方法行LC。（2）参照文献[2]的方法行腹腔镜下胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），必要时行腹腔镜下冲击波碎石术（laparoscopic shockwave lithotripsy，LSWL），争取术中取净胆总管结石。（3）根据术前检查和术中探查的胆总管末端通畅程度（胆管末端狭窄分级方式详见文中讨论部分）：选择行腹腔镜下逐级导管乳头扩张术（laparoscopic duodenal papilla step by step dilatable catheter dilatation，LPSCD）或加行腹腔镜下球囊乳头扩张术（laparoscopic duodenal papilla balloon dilatation，LPBD），选择行腹腔镜下内镜乳头切开术（laparoscopic endoscopic sphincteropapillotomy，LEST），选择行腹腔镜下内镜鼻胆管引流术（laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage，LENBD）或腹腔镜下内镜防滑脱鼻胆管引流术（laparoscopic endoscopic antislip nasobiliary drainage，LEAND），选择行腹腔镜下塑料支架胆总管支撑引流术（laparoscopic plastic biliary stents common bile duct supporting drainage，LCBDS）等。（4）胆管切口行一期缝合术。

1.3.2 手术方法：LCBDE、LPSCD、LPBD、LEST、LENBD、LEAND、LCBDS及胆管切口一期缝合术的操作方法和手术步骤参照文献[3-8]的方法进行。

1.4 随访

术后主要通过留置的鼻胆管逆行胆道造影等复查，或MRCP、超声、定期专家门诊、定期电话询问等形式约每3个月随访1次。随访时间3个月～1年。

2 结果

2.1 手术完成情况

一期缝合的2 779例中2 566例（92.3%）腹腔镜手术获成功（即术中结石取净，术后无胆汁漏，胆总管下端基本通畅等），因腹腔镜下取石失败而中转开腹取石一期缝合获成功16例，手术相关的各种并发症197例，一期缝合总手术成功率92.9%（2 582/2 779）。

术后胆汁漏117例（4.2%）：从术中常规放置的腹腔引流管引流出胆汁，1～7 d停止者98例；8～14 d停止者11例；16～57 d停止者5例；胆管切口渗漏导致胆汁性腹膜炎1例；经胆囊管残端腹腔镜下输尿管导管引流（laparoscopic ureteric catheter drainage，LUCD）管脱落导致胆汁性腹膜炎2例；本组117例胆汁漏病例均痊愈出院。

术后残石31例（1.1%）：27例胆总管残余结石，术后经EST取净治愈。4例肝内胆管残余结石，术后未做处理而残留。

1例胰腺癌术后15 d死亡（0.1%）。

术后有其他并发症48例（1.7%）：有2例术后术野出血，再次腹腔镜下手术止血治愈。术后乳头炎性狭窄致短期（持续数日）梗阻性黄疸12例。术后轻症胰腺炎19例。术后上消化道应激性溃疡出血3例，均经内镜或非手术综合疗法治愈出院。术后胆管造影发现一期缝合区胆管狭窄11例，未做处理。在胆囊管汇合部切口下缘缝合时结扎住鼻胆管头段弯曲部1例，于术后第19天逆行胆道造影下经泥鳅导丝插入鼻胆管头段弯曲部反复推拉数次后拔出。一期缝合术的总并发症发生率为7.1%（197/2 779）。

术后发生的其他轻微并发症（如切口感染或液化等）或其他合并症（如重要器官功能异常或病变等），均经非手术综合疗法处理后出院。一期缝合术成功者术后均从腹腔引流管引流出淡血性渗液约10～400 mL，术后1～7 d停止。平均手术时间143 min。

2.2 腹腔镜下胆总管末端通畅程度（LDPSC）分级结果

2 779例患者中，LDPSC分级N或0级1 260例（45.4%），1级1 081例（38.9%），2级267例（9.6%），3级117例（4.2%），4级54例（1.9%）。

2 779例一期缝合术中，选择行直接一期缝合术1 231例（44.3%），行LPSCD 275例（9.9%），行LEST 415例（14.9%），行LENBD 294例（10.7%），行LEST+LENBD 228例（8.2%），行LUCD 207例（7.4%），行LCBDS 125例（4.5%），行留置自脱式短J管4例（0.1%）。

N级或0级组1 260例：选择行直接一期缝合术1 153例；另行留置自脱式短J管4例，另行LUCD 103例；LDPSC选择符合率为91.5%（1 153/1 260）。

1a级或1b级组1 081例：选择行LPSCD 264例（其中加行LPBD 21例），行LENBD 224例（其中含LEAND 93例）；另行直接一期缝合术78例，另行LUCD 89例，另行LEST 358例，另行LEST+LENBD 39例（其中含LEAND 35例），另行LCBDS 29例；LDPSC选择符合率为45.1%（488/1081）。

2a级、2b级、3级或4级组438例：选择行LENBD 70例（其中含LEAND 25例），行LEST 57例，行LEST+LENBD 189例（其中含LEAND 103例），行LCBDS 96例；另行LPSCD 11例，另行LUCD 15例；LDPSC选择符合率为94.1%（412/438）。按我们手术中观察到的LDPSC的8个分级标准（即N级、0级、1a级、1b级、2a级、2b级、3级和4级的8种胆总管末端的通畅程度），将手术中观察到的LDPSC结果分为三组（N级～0级、1a～1b级、2a～4级），三组实际完成的手术情况见表1。

根据LDPSC分级预设定的合适的手术方式与各组手术人员实际完成的手术方式符合情况进行对比，其差异有统计学意义（P＜ 0.001）。见表2。

2.3 随访情况

2 779例患者中1987例（71.5%）获得术后随访，随访时间为3～12个月，中位随访时间为6个月。随访期间1 987例患者中，17例胆管切口一期缝合区轻度狭窄，11例乳头区狭窄，16例轻度急性胰腺炎，1例右膈下脓肿，6例胆总管再生结石，其余患者随访期内未见与本次手术相关的并发症。

表1 2 779例完成同期两镜或同期三镜下胆总管探查术的LDPSC分级情况（例）

表2 根据LDPSC分级预设定手术方式与实际完成手术方式的符合情况

3 讨论

3.1 一期缝合术的优点

一期缝合胆总管切口，胆汁无流失。患者术后恢复较快[9]。腹腔镜+胆管镜或腹腔镜+胆管镜+十二指肠镜联合手术，不仅可以治疗胆管结石，还可以治疗胆总管末端梗阻或狭窄。LCDEP是选择经胆总管切开的胆管镜探查取石术，而不是选择经十二指肠乳头切开的十二指肠镜取石术，有利于保护十二指肠乳头括约肌的功能，防止因为取出较大胆管结石而行十二指肠乳头大切开术因而引发多种并发症和后遗症[10]。

3.2 一期缝合术的适应证

胆总管扩张或疑有胆总管病变而探查阴性者[11-12]。已经取净胆总管结石且胆总管远端通畅者[13-14]。胆总管远端的梗阻或狭窄已经解除者。一期缝合处无胆漏者。已经于术前或术中成功留置鼻胆管引流者[15-16]。晚期胰腺癌已经成功于腹腔镜术中留置胆管支架者。

3.3 一期缝合术的术式选择

根据我中心多年的手术经验，本团队对术中胆道镜探查后，腹腔镜下胆总管末端通畅程度（LDPSC）进行如下分级：N级（乳头有舒缩者）。0级（顺行经乳头轻松插过半张开的取石网篮者）。1a级（轻松插过关闭的取石网篮者）。1b级（插过关闭的取石网蓝有阻力者）。2a级（插过关闭的取石网篮或6 F输尿管导管沿斑马导丝通过乳头有较明显阻力者）。2b级（顺行经乳头首次轻松插过斑马导丝者）。3级（经多次或反复试探后仅能够插过斑马导丝者）。4级（经多次或反复试探后不能够插过斑马导丝或其他引导管进入十二指肠腔者）。根据该LDPSC分级情况，参照既往发表文献[17-18]，本团队选择了合适的手术方式进行相关操作，结果显示：N或0级，直接一期缝合胆囊管汇合部切口或胆总管前壁切口的符合率为91.5%（1 153/1 260），提示N级或0级较容易为术者识别判断并选择较适当的术式[19-20]。1a或1b级，行LPSCD或加行LPBD、LENBD、LEAND或LPSCD+LENBD的符合率为45.1%（488/1 081），提示1a或1b级不容易为术者识别判断并难以选择较适当的术式[21-24]；实践证实具有该段狭窄分级的胆管手术方式较多，需术者根据不同的实际情况行乳头扩张、乳头切开，以及增加鼻胆管引流方可一期缝合。2a、2b、3或4级，行LEST后（即胆总管末端梗阻或狭窄已经充分解除者）的一期缝合术、行LENBD后（即胆总管通畅引流者）的一期缝合术、行LEST+LENBD或LEAND后（即胆总管末端梗阻或狭窄部分解除并需要引流胆总管者）的一期缝合术、行LCBDS后（即胆总管末端梗阻或狭窄暂时解除并需要内支撑引流者）的一期缝合术的符合率为94.1%（412/438），提示2a、2b、3或4级较容易为术者识别判断并选择较适当的术式[25-28]；具有该段狭窄分级的胆管常需要行胆道引流（鼻胆管引流或者胆道内支架引流），才能有效避免术后胆道梗阻的风险，该段狭窄分级胆管中引流者为166例，占比166/189。我们认为结合术前MRCP及术中胆管探查结果，先对胆管的狭窄程度进行有效的分级，能对医师的手术方式起到一定的引导作用。不同级别的狭窄胆管，一期缝合的可行性具有较大的区别（P＜0.001），笔者推荐：当下端乳头能通过半扩张的取石网篮时直接选择一期缝合，不能通过半扩张取石网篮时需适当增加手术方式已达到以上标准或者行相应的胆道引流方式。

可以根据LDPSC分级选择我们临床经验中认为合适的T管引流的手术方式：LDPSC分级1b～4级，残留结石者，需要胆管引流而未能留置可靠的输尿管导管胆管外引流、鼻胆管外引流或塑料支架胆管内引流者，较重的急性胆管炎症者、急性胰腺炎症者、重度梗阻性黄疸者、多种合并症者或老年体衰者等，可以放置T管胆管外引流。术中未能有效处理多种原因导致的胆总管末端梗阻或狭窄者或处理不满意者，可以放置T管+双导管捆绑支撑胆管外引流[29-32]。

3.4 对胆总管探查一期缝合术的思考

开展LCBDE 26年来，我们更愿意采用LDPSC分级的简单实用的判定方法，在同期两镜（腹腔镜+胆管镜）或同期三镜（腹腔镜+胆管镜+十二指肠镜）下行胆总管探查一期缝合术；即采用同期两镜下胆总管探查一期缝合术治疗胆囊结石和胆总管结石，采用同期三镜下胆总管探查一期缝合术治疗胆结石合并胆总管末端梗阻或狭窄，采用经皮肝穿刺的逐级导管或球囊导管扩张十二指肠乳头部狭窄以尽量减少十二指肠镜乳头括约肌切开术的应用。我们探索的目的，期望在胆道外科临床上常见的胆囊结石、胆总管结石、十二指肠乳头部梗阻或狭窄的手术治疗过程中，尽量多做一些胆总管探查切口的一期缝合术，少做一些十二指肠乳头括约肌的切开术，尤其是要少做一些十二指肠乳头括约肌的大切开术。