腔内球囊扩张术治疗输尿管狭窄的临床观察

陈楚义，黄星华，李冠奕，李剑军，周建华

(深圳市龙岗区人民医院泌尿外科，广东 深圳 518000)

输尿管狭窄(ureteral stricture，US)是泌尿外科常见病，为多种因素造成的输尿管管腔狭小，管腔连续性未出现中断，可引发不同程度的尿路梗阻、肾积水等[1]。本病发病与先天发育、手术瘢痕、炎症等因素有关，临床症状表现为腰痛、腰胀等，并发感染时可出现发热、脓尿等。US可引发尿路积水、肾功能受损等，严重者甚至出现不可逆肾功能衰竭，对患者生命健康造成严重威胁，需及时采取有效治疗措施。既往主要采用开放手术治疗，但手术创伤较大，可导致术后恢复缓慢、复发等[2]。近年来微创技术日趋成熟，输尿管镜下腔内手术逐渐应用于临床治疗US，效果理想，球囊扩张术已成为临床治疗良性US的首选方式[3]。本院应用腔内球囊扩张术治疗US取得满意疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016年6月至2018年9月本院收治的US患者44例。纳入标准：经CT、B超等确诊为US，有腰痛、腰胀症状；年龄>18岁；均为单发良性US；均对本研究知情并签署同意书。排除标准：合并肝肾功能不全者；近期使用免疫抑制药物者；泌尿系统肿瘤引发US者；合并其他系统肿瘤者；精神疾病者；临床资料丢失者；有麻醉或手术禁忌症者。

所有研究对象按手术方式不同分为研究组(n=22)与对照组(n=22)。研究组男18例、女4例；年龄24～87岁，平均(53.65±1.89)岁；左侧12例、右侧10例。对照组男16例、女6例；年龄25～86岁，平均(53.67±1.85)岁；左侧11例、右侧11例。两组上述一般资料组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准同意。

1.2 手术方法

所有患者入院后均行B超、CT、尿路造影等检查，明确狭窄位置、程度。

1.2.1对照组行开放手术治疗 本组17例输尿管上、中或下段狭窄，均实施狭窄段切除+断端吻合术。5例肾盂输尿管连接处狭窄，其中2例行非离断式肾盂成形术；1例迷走血管压迫实施离断肾盂输尿管成形术，术中后置迷走血管；剩余2例肾外肾盂，行螺旋肾盂瓣肾盂输尿管成形术。所有手术均由同一医师完成。

1.2.2研究组行腔内球囊扩张术治疗 对于严重肾积水并发感染者，需行肾造瘘，控制感染2周后手术。本组22例患者均行逆行腔内球囊扩张术，具体手术步骤如下：患者取膀胱截石位，行黏膜麻醉，于膀胱镜引导下逆行置入18～22F球囊扩张导管(美国巴德)并经过狭窄部位，注入造影剂，掌握狭窄程度、长度；置入加长加硬置换导丝，随后将球囊经导丝置入至狭窄部位。根据狭窄段情况选择适当的球囊，球囊直径为6～10 mm。置入导管后用造影剂对球囊进行充胀1～2 min，可反复充胀3～4次直至“细腰征”消失，扩张后采用同轴导管技术置入2根双J输尿管导管，6～8周后拔除双J管，拔管前及拔管后3～6个月行B超、尿路造影复查。

1.3 观察指标

记录手术及住院情况，包括手术时间、术中出血量、进食时间、住院时间。术后两组患者采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛情况。拔出双J管后3～6个月后进行复查，比较两组患者手术前后狭窄直径变化并评价疗效。记录术后并发症情况，包括尿路感染、血尿、输尿管穿孔等。

疗效评价标准：(1)治愈：狭窄征象消失，尿路造影、B超显示肾积水、US情况显著改善；(2)有效：狭窄征象基本消失或显著改善，尿路造影、B超显示肾积水、US有所改善，或随访未发现症状加重；(3)无效：狭窄征象无明显变化或重新出现，尿路造影、B超显示症状无明显变化甚至加重。计算治疗总有效率，总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 手术及住院情况

研究组手术时间、进食时间、住院时间较对照组显著缩短，术中出血量较对照组减少，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 狭窄直径、VAS评分比较

术前两组狭窄直径差异无统计学意义(P>0.05)；术后研究组狭窄直径较对照组增加，VAS评分低于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.3 手术效果

疗效分析显示，研究组治愈14例、有效7例、无效1例，总有效率95.5%(21/22)；对照组治愈8例、有效9例、无效5例，总有效率77.3%(17/22)，组间比较差异有统计学意义(χ2=14.029，P<0.05)。

表1 两组手术及住院情况

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组狭窄直径、VAS评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05

2.4 并发症

并发症比较显示，研究组血尿1例，未出现尿路感染及输尿管穿孔，并发症发生率4.55%(1/22)；对照组血尿2例、尿路感染1例、输尿管穿孔1例，并发症发生率18.18%(4/22)，组间比较差异有统计学意义(χ2=9.221，P<0.05)。

3 讨 论

US为泌尿外科较难处理的一种疾病，为多种因素造成的输尿管管腔狭窄，其发病率男性高于女性，可见于任何年龄段，导致US的常见原因包括先天发育不良、结石、炎症、医源性损伤等，可引发尿路梗阻、尿路感染、肾积水、肾功能不全等，严重者可危及生命。目前临床主要采取手术治疗US，目的为解除梗阻，最大程度恢复输尿管畅通，有效保护肾功能。

既往临床治疗US的传统方法为开放手术，可一定程度解除输尿管梗阻，但具有创伤大、并发症多、术后复发风险高等缺点，可增加后期处理难度。近年来微创技术日趋成熟，微创理念逐渐应用于各种疾病的治疗中，符合外科快速康复、形态美观的要求，在多种疾病治疗中取得满意效果。腔内泌尿外科技术也不断进步发展，为临床治疗US提供新的思路及多种可行方法，目前常用的方法包括球囊扩张术、腹腔镜狭窄段切除术等[4]。

腔内球囊扩张术为目前治疗US的主流手术方式，其原理为促使狭窄位置肌纤维及瘢痕断裂，有效增加狭窄管腔直径，促使输尿管再通，缓解肾积水和尿路梗阻症状。王志超等[5]认为，腔内球囊扩张术用于US治疗效果显著，可减轻创伤，减少输尿管穿孔、黏膜撕脱等并发症，促进术后快速恢复，可作为治疗US的首选方法。与传统开放手术相比，腔内球囊扩张术虽然费用较高，但可缩短手术时间，降低感染风险，减轻患者痛苦，缩短术后康复及住院时间[6]。球囊扩张术包括逆行、顺行两种方式，重度肾积水伴感染的患者通常需行肾造瘘引流术，积极控制感染症状后，再实施逆行球囊扩张术。顺行球囊扩张术相对于逆行创伤更大，术后出现血尿、尿漏等并发症较多见，因此临床上US多首选逆行球囊扩张术治疗，可减轻肾实质损伤，减少并发症，提升手术安全性[7]。张翼等[8]认为，术前应严格筛选病例，结核性US、狭窄段>2.5 cm、肿瘤性US等病例行球囊扩张术效果不理想。逆行球囊扩张术后，通常需留置双J管进行内支撑与引流，促进输尿管内壁黏膜快速增生及修复。既往临床通常留置1根双J管，林满华等[9]报道，留置单根双J管不利于发挥支撑作用，而留置2根双J管利于对局部水肿的输尿管管壁进行支撑扩张，进而起到较好的引流效果，可有效保护肾功能。本研究显示，与对照组比较，研究组手术时间、进食时间、住院时间显著缩短，术后狭窄直径、VAS评分显著改善，治疗总有效率较高且术后并发症减少，提示球囊扩张术应用于US治疗效果理想，安全性较高。

综上述，腔内球囊扩张术治疗US效果显著，可改善患者预后，促进快速康复，值得临床推广应用。