不同血浆靶浓度瑞芬太尼联合右美托咪定对颈前路颈椎手术后苏醒质量的影响

卿朝辉，尧新华，鲁义，谭花，陈陈燕

(广州市中医医院麻醉科，广东广州 510130)

通过颈前路手术路径的颈椎手术中，手术结束后，患者面临麻醉苏醒和气管导管拔除时，在此期间会出现一些心血管反应(心率增快，血压升高等)、呛咳、不耐受气管导管、躁动不安等不良反应，这将导致手术区域出血增加，疼痛强度加大等，同时颈椎后仰受限，拔管后再插管难度明显增大等。为避免给患者带来的副损伤，降低手术麻醉苏醒期的应激反应，复合使用静脉药物是良好的选择[1]。为了达到安静、无痛、安全的术后拔管。因此，在本次研究中，观察瑞芬太尼(Remifentanil，RF)的不同血浆靶浓度联合右美托咪定(Dexmetidine，DEX)对通过颈前路手术路径的颈椎手术后苏醒质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例(2016年5月～2018年5月)我院择期行颈前路手术路径的颈椎手术患者作为本次研究对象，每组随机30例。在观察1组中，男/女为18/12；年龄41～65岁，平均(53.6±11.8)岁；体质量50～64kg，平均(58.1±7.9)kg；ASAⅠ级17例，ASAⅡ级13例。在观察2组中，男/女为16/14；年龄40～66岁，平均(54.5±11.6)岁；体质量55～71 kg，平均(63.0±8.2)kg；ASAⅠ级18例，ASAⅡ级12例。在观察3组，男/女为17/13；年龄43～67岁，平均(54.1±11.7)岁；体质量50～64 kg，平均(61.2±8.1)kg；ASAⅠ级16例，ASAⅡ级14例。三组患者性别、年龄、体质量和ASA分级，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者入院后，均及时签署相关知情同意书，本研究前已经上报本院伦理委员会，经过审核后予以批准实施。

纳入标准：(1)所有患者均接受颈前路颈椎手术且对本研究中的麻醉药物无过敏史及禁忌症；(2)所有患者均签署知情同意书。排除标准：(1)窦性心动过缓；(2)疼痛病史大于三个月及镇痛药服药史大于三个月者；(3)有明显心血管疾病患者；(4)有呼吸功能异常者；(5)有酗酒史；(6)有严重精神病史者；(7)肥胖病人；(8)有严重失眠病史者。

1.2 麻醉方法

患者由手术室护士接入术间后，马上吸氧，建立静脉通路，输注晶体液，同时监测相应的生命体征，如无创袖带动脉血压、五导联的心电图监测、脉搏血氧饱和度及其麻醉深度监测(脑电双频谱指数)。所有患者接受麻醉诱导：静注咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 ug/kg、顺式阿曲库胺0.2 mg/kg，3 min后行气管插管，插管后，三组均采取持续输注DEX 0.3 ug/kg/h，持续吸入异氟醚(1～1.5 MAC)、瑞芬太尼血浆靶浓度2～5 ng/mL持续输注、间断推注顺式阿曲库胺2mg/次维持麻醉。术毕前30 min，马上关闭异氟醚。术毕，三组均由同一名麻醉医师调整至相应的瑞芬太尼的靶控浓度后并遮盖，同时由另一位麻醉医师评估其相关参数并记录数据。术毕，三组均停止DEX输注，瑞芬太尼靶控浓度分别为0.5 ng/mL(观察1组)，1.5 ng/mL(观察2组)，2.5 ng/mL(观察3组)。

1.3 观察指标

观察并记录T1、T2、T3的HR、MAP，手术结束至患者睁眼、拔管所用时间，评定RSAS评分和Ramsay评分。观察拔管后呼吸抑制的发生率。Remesay镇静评分标准(1分：躁动不安，2分：非常安静，3分：昏昏欲睡，4分：能唤醒的睡眠状态，5分：难于唤醒，6分：深度睡眠状态)。RSAS评分标准(1分：无法唤醒，无论外界刺激强度大小均无任何反应，更无法任何沟通或无法服任何指令；2分：非常安静，可以本能地移动，刺激身体时可以醒来，但不能交流和遵守指示；3分：安静难以醒来，语言刺激或轻轻摇动可醒来，但停止外界刺激后又入睡，遵守简单的指示；4分：平静且合作，易唤醒，服从指令；5分：服从简单的行为，但有时会尝试坐起来，语言劝阻有效；6分：非常不安，反复语言劝阻无效，需要外界保护性约束如约束带才能固定在床上，对气管导管经常有咬合行为；7分：乱动，试图拔除身体所有的外界管道如气管导管、导尿管、静脉输注通路等，甚至跨越床栏，脾气暴躁，有明显的攻击行为如打周边的人、语言攻击等)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者苏醒期不同时间点的HR、MAP变化比较

观察1组T2、T3时的HR高于T1(P<0.05)；HR、MAP在T1～T3均高于观察2组和观察3组患者(P<0.05)。观察2组和观察3组患者间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者不同时间点HR和MAP比较

注：与本组T1比较，*P<0.05，与观察2组、观察3组同期比较，#P<0.05

2.2 三组患者手术结束至患者睁眼、拔管时间，RSAS评分、Ramsay评分

观察1组和观察2组手术结束至患者睁眼、拔管所用时间要短于观察3组(P<0.05)，而观察1组、观察2组组患者间差异无统计学意义(P>0.05)；RSAS评分和Ramsay评分，三组组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者手术结束至患者睁眼、拔管时间，RSAS评分、Ramsay评分比较

注：与观察1组、观察2组比较，*P<0.05

2.3 三组患者呼吸抑制的发生百分比

观察2组呼吸抑制的发生百分比明显低于观察3组(P<0.05)，而观察1组、观察1组患者间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组患者呼吸抑制发生率

注：与观察1组、观察2组比较，*P<0.05

3 讨论

颈椎手术患者常因为有脊髓压迫、受限的张口度，颈部不能后仰等，并且常需要颈围保护甚至保持颅骨牵引。有研究结果表明，颈椎脱位、颈椎骨折、颈椎病等与择期颈椎手术中困难气道的发生密切相关，发生困难气道高达30.2%[2]。同样，术后可能出现术后躁动、疼痛、出血等原因，同时颈部涉及非常重要的部位(动静脉、神经)，因此术后拔管这方面，也需要慎之又慎。

RF是芬太尼类代表药物，起效迅速、维持时间较短、易被酯酶快速水解、无蓄积作用、能维持稳定的血药浓度[3-4]；但其单药效果欠佳[5-7]。肾上腺有不同的受体分型，而盐酸右美托咪定(DEX)是作用于其中的α2受体，是其激动剂的一种[8]，目前有研究中，右美托咪定因作用不同的器官靶点部位，从而产生多种多样的药理作用，从而在临床上会出现不一样的效果，除了众所周知的一定镇痛作用之外，同时可导致一定的利尿、镇静作用及焦虑缓解[9]。且具有神经保护作用，从而改善老年人术后认知功能障碍[10]，另外具有较好的稳定血流动力学的作用，能有效保护患者的心肌[11-12]。

本研究中应用RF复合DEX用于术后拔管，主要基于不同的药物复合使用时，具有一定的协同作用，减少其中一种药物的总剂量，增加临床用药的安全性。Basar等[13]研究证实DEX在全麻诱导前单次泵注可稳定血流动力学，且与全麻药具有协同作用。另有研究表明改良警觉镇静评分的变化和RF有一定的剂量相关性[14]。同时，有研究表明丙泊酚复合RF持续输注用于全麻的诱导和维持在临床上已得到广泛的应用[15]。本次研究充分发挥瑞芬太尼和DEX的优势的同时，又减少不良反应，以达到颈前路颈椎手术的安全、有效及舒适的术后拔管。

本研究结果表明，观察1组患者HR、MAP在T1～T3均高于观察2组和观察3组患者；观察1组和观察2组手术结束至患者睁眼、拔除气管导管所用时间要低于观察3组；观察1组、观察2组呼吸抑制发生率明显低于观察3组，说明靶控浓度1.5 ng/mL要优于0.5 ng/mL和2.5 ng/mL RF联合DEX用于颈前路颈椎手术术后拔管的效果。

综上所述，1.5 ng/mL目标血浆靶控浓度RF联合DEX可抑制颈前路颈椎手术全麻苏醒拔管期的所产生如心率增快、血压增高等相应的心血管反应，苏醒非常彻底，不会发生呼吸抑制，能达到非常满意的苏醒质量，值得在临床推广使用。