操作技能直接观察评估(DOPS)在实习医师外科实践教学中的应用

叶志伟，詹高房，钟树栅，胡明

(广州医科大学附属第一医院外科教研室，广东 广州 510120)

操作技能直接观察评估(direct observation of procedural skills， DOPS)作为一种形成性评价方法，是一种注重过程、关注未来、关注学生发展的评价，是评估者通过直接观察学生操作技术的过程并即时给予评估及回馈，是一种兼具教学和考核功能的新型临床技能评价工具，其关注点在教学过程本身，目的在于保证和提高教学活动的质量。形成性评价同时对教师的教学方法以及对学生的学习态度和方法进行评估，不仅有利于教师及时调整教学方案，改进教学方法，也有利于激励学习能力强的学生继续努力学习，并帮助长期处于学习失败体验的学生重新获得学习的信心，减少不利于学习的心理和知识障碍。因此具有评价周期短、反馈及时的优点，主要用于评估住院医师或实习学生的临床操作技能，直接观察评估考核体系现已推广应用于各临床领域[1-4]。住院医师或实习医师DOPS评分项目中涵盖了医学知识、临床技能、医患沟通、职业素养四大临床能力的评估[5-7]。黄虑等[8]的DOPS在住院医师规范化培训中的应用研究证明了DOPS是一个信度、效度都可靠的评价工具。为更好地适应外科临床技能考核，广州医科大学于2016年6月开始在实践教学中引入形成性评价DOPS考核体系，用于外科实习医师的评估考核，并对DOPS 教学效果进行评价，以期为推广DOPS 在外科临床教学中的应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年6月至2018年6月在广州医科大学附属第一医院外科实习的医师共126 名(男生65名、女生61名)，按照实习计划进行为期3个月的外科实习，入科前由教师对实习医师进行相关模型操作技能的培训，在实习前2周(前期)和最后2周(后期)分别进行1 次DOPS考核，主要包括伤口换药、伤口拆线、各种引流管拔除等。

1.2 评分方法

外科实习相关操作技能以病人为操作对象，考核由经验丰富、责任心强的高年资主治医师资格以上的教师直接观察学生的操作技术。考核前先对12名临床考核教师集中进行DOPS临床考核培训，明确考核方式、评分标准，纠正教师间的评分偏差，尽量保证评分的客观性与可比性。

1.2.1DOPS考核的具体项目 ①掌握操作适应症、相应解剖位置和操作技术；②与病人交流并获得知情同意书；③操作前准备；④无菌操作；⑤需要时及时寻求帮助；⑥操作后处理；⑦交流沟通技巧；⑧专业素养和病人照顾；⑨总体表现评价。

1.2.2评分标准 以上每项考核项目以6分制评分，1-2分为未达到能力预期标准，3分为达到能力预期下限，4分为达到平均能力预期(良好)，5-6分为超过平均能力预期(优异)。

1.2.3反馈 每次操作考核约15～20分钟，学生操作结束后与教师当场进行5-10分钟的交流讨论。教师针对实习学生的具体表现，指出其操作中的优缺点，在给予矫正性、非批判性回馈的同时，并提出建设性意见、建议、改善及追踪计划，同时注意倾听实习学生的想法，注意他们是否正确理解回馈的内容。

1.2.4双方满意度 根据教师评估的结果和反馈，分别由实习医师及考核教师对此次测评的满意程度进行评分，以9分制评分(1分为最低，9分为最高)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 总体情况

9项前期考核指标单项评分最低为2分(未达到能力预期标准)，最高为5分(超过平均能力预期)，各单项平均分均超过了3分；后期考核单项评分、总平均分均高于前期考核，说明各项考核指标整体达到预期，两组之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。评分表的总信度α系数为0.827，各评分项目的信度α系数均>0.7，说明评分表的信度高(见表1)；评分表的KMO值为0.714，Bartlett球形检验P值为0，说明评分表效度好。

2.2 教师及学生对DOPS 测评的满意度

后期考核中，教师对DOPS评估结果的满意度高于前期考核[(7.3±0.9) vs. (6.2±0.9)]，学生对DOPS 评估结果的满意度高于前期考核[(7.9±0.7)vs. (7.3±0.8)]，且学生的满意度高于教师[(7.9±0.7)vs. (7.3±0.9)]，两组之间的差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 前期和后期DOPS 考核单项平均分和总平均分比较

表2 教师及学生对DOPS 测评的满意度比较

3 讨论

外科学是一门实践性强的学科，教学过程中不仅要注重理论知识的传授，还要注重学生技能的提高和素质的培养，因此改革当前终结性评价(Summative Assessment)等不合理的评价体系，推行形成性评价势在必行，尤其对外科学教学的评价更应如此。DOPS作为一种形成性评价的方式，是由英国皇家医师学会设计，现已在多个国家、地区的各临床领域推广使用[1-2，9]，其中伤口换药、伤口拆线、拔除引流管等是外科实习医师必须掌握的重要操作技能。学生在外科实习阶段掌握以上相关的操作技能，对提高临床能力及自信心有很大的帮助。DOPS评估方法在国外已有成熟经验，值得借鉴[10]。

外科学专业实习周期为3个月，为了使教师教有目的、学生学有目标，让实习医师能够规范、科学、有效地掌握外科学基本操作技能，真实反映教学状况，及时总结教学中的经验教训，不断规范和改进教学过程，同时也能最大限度地提高实习质量，广州医科大学附属第一医院于2016年6月开始在实践教学中引入形成性评价DOPS考核体系。

本研究结果显示，后期考核的单项评分及总平均分均高于前期考核，表明经过前期的DOPS考核总结归纳后，实习医师对自己在操作过程中的不足有了进一步的认知，并在以后的操作中进行了针对性改善。在后期考核中，各单项考核指标均高于前期考核并达到预期目标；后期技能考核时，教师和学生对DOPS评估结果的满意度均高于前期考核。在DOPS考核中，将职业精神、医患交流沟通技巧、是否对患者表现出专业素养和对患者照顾等技能也纳入考评体系之中[6，11]。在现今医患关系紧张的情况下，经过DOPS考核，临床教师能够感受到学生普遍提升了自身的人文交流能力，从起初的不重视医患沟通到如今无论面对真实患者还是模型，基本都能够自觉地加强医患沟通，对学生在日后的工作中改善医患关系具有一定的积极作用。DOPS不仅是教师对学生临床技能操作技术的评估，也是双方对此评估结果的反馈。学生在外科实习过程中需轮转6个不同的三级学科，目前只在第一个及最后一个三级学科进行DOPS。针对每一种临床操作技术，若学生能接受每个三级学科的DOPS评估考核并接受不同临床教师的评估及反馈，他们可以基本掌握该项临床操作技能，从而增强对自身技术的自信心，对日后就业也有一定的帮助。

本研究虽然对学生的DOPS考核评估次数较少，但也能起到相应的积极作用，提高实习医师的外科相关操作技能。虽然目前在我院DOPS未被全面应用于外科临床操作技能的培养和考核，但为了更进一步深入了解DOPS在外科实践教学中的应用，将来需增加DOPS的考核评估次数且不受时间和地点的限制，做到随时随地都可以进行DOPS考核评估，并改进DOPS评分内容，进而应用于四大穿(胸穿、腹穿、腰穿、骨穿)、无菌术(手术消毒铺巾、穿脱手术衣及戴脱无菌手套)、浅表肿物的切除缝合等技术操作过程。