骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用分析

王善安，戚世鹏，白 洋，张德兵，杨友刚

(重庆市九龙坡区人民医院骨科，重庆 九龙坡 401329)

不稳定骨盆骨折多见于高能量损伤者，因多合并四肢多发性骨折，而严重影响患者的预后效果[1，2]。此类患者的早期急救较为棘手，如处理不当可能会导致失血性休克、脏器功能衰竭而死亡[3]。骨科损伤控制作为骨科临床一种有效的急救措施，对患者的病情及转归进行分析，从而制定科学的治疗方案。本研究探讨骨科损伤控制在治疗不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年1月至2015年1月我院收治的60例不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者。纳入标准：①不稳定骨盆骨折合并四肢多发性骨折；②年龄18～70岁；③患者及其家属知情同意。排除标准：①稳定性骨盆骨折合并四肢多发性骨折；②不稳定性骨盆骨折合并四肢单一骨折；③年龄≤18岁或≥70岁者；④严重颅脑或其他系统损伤先入住他科者。男40例，女20例；年龄(47.78±25.5)岁；车祸伤34例，高处坠落伤26例。将患者按照实际接受的治疗方案分为观察组与对照组各30例，观察组男19例，女11例，年龄(46.93±9.77)岁，车祸伤18例，高处坠落伤12例。对照组男21例，女9例，年龄(48.63±9.63)岁，车祸伤16例，高处坠落伤14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。该研究经我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法两组入院后积极评估其损伤严重程度并多学科联合救治，积极处理专科问题，同时给予如下处理：①监测生命体征；②急救复苏，建立双静脉通道；③给予必要的输液、输血、抗休克、呼吸支持治疗；④对伤口采用加压包扎或填塞的方法临时止血。对照组采用常规治疗方案，即必要检查完成后，在生命体征稳定的情况下早期行Ⅰ期确定性手术。观察组基于骨科损伤控制的治疗理念，将治疗分为三个阶段。阶段一：对严重出血者及时止血，常用的止血方法有手压止血法、加压包扎止血法、强屈关节止血法、填塞止血法以及止血带法。对于明确的出血点都可采用压迫止血法，当采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。止血能够避免休克的发生，同时使用骨盆支架、简单椎板减压等快速方式临时固定骨折部位；阶段二：当出血得到控制后及时送至重症监护病房，给予必要的治疗措施；阶段三：待患者经过第二阶段的重症监护治疗生命体征平稳后对患者进行骨折内固定手术或骨科确定性手术，一般首先处理四肢骨折，再进行骨盆骨折治疗。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标比较两组术前血色素、显性失血量、隐性失血量、手术复位效果优良率、并发症发生率及手术、住院时间、损伤严重度评分(ISS)。

1.4 疗效评价标准[4，5]①优：X射线检查显示骨折移位<4 mm；②良：4 mm≤骨折移位<10 mm；③可：10 mm≤骨折移位<20 mm；④差：骨折移位≥20 mm。复位优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以均差±标准差表示，组间比较采取t检验；计数资料比较用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院至手术时间、ISS评分、合并骨折部位及类型比较两组入院至手术时间、ISS评分、合并骨折部位及类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

表2 两组入院至手术时间及ISS评分比较

表3 两组骨折部位、类型比较 (n)

2.2 两组术前血色素、显性失血量、隐性失血量比较两组术前血色素、显性失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组隐性失血量大于观察组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术前血色素、显性失血量及隐性失血量比较

2.3 两组手术复位效果比较观察组优良率高于对照组优良(χ2=20.275，P= 0.000)，见表5。

2.4 两组手术时间与住院时间比较观察组手术时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表6。

表5 两组手术复位效果比较

表6 观察组与对照组患者平均手术时间与住院时间比较

2.5 两组并发症比较观察组并发症发生率低于对照组(χ2=17.543，P= 0.000)，见表7。

表7 两组并发症发生情况比较

3 讨论

有研究[6，7]表明，不稳定骨盆骨折的患者多并发内脏损伤、四肢多发骨折及失血性休克等相关疾病，并且容易出现体温过低，凝血功能障碍及酸中毒等病理改变。因此在骨折早期如果不进行相关的治疗，可能会导致患者的生理功能紊乱，甚至危及生命[8]。

目前关于损伤控制治疗的适应症尚有争议。有学者认为当ISS>35 分或ISS≥16 分，在休克症状的基础上出现下列任意一项异常指标：pH <7.24；体温低于35.0 ℃；PT>19 s 或APPT>60 s，均应行损伤控制治疗。另外，伴有心脏、颅脑等重要脏器损伤、全身多发伤也应考虑接受损伤控制治疗[9]。

根据骨折疾病发生的特点，骨科损伤疗法把骨折治疗分为三个过程。①清创、早期临时固定及补液治疗等多种治疗手段来控制患者的出血情况。在危急时刻挽救患者的生命，清创治疗在临床中对于骨盆固定和复位有重要作用，而及时进行补液有利于补充血容量，减少休克发生的可能；②严格监管患者的生命体征变化，必要时可通过复苏治疗来改善生命体征，为进一步的治疗做好准备。在复苏治疗和监管过程中，要特别注意患者的凝血功能和血流动力学是否恢复正常，及时改善低温或低血容量状态，避免并发症的发生；③外科手术治疗。经过前两个过程后，应确保患者状态相对稳定，生命体征正常，低血容量等急性病理变化得以改善。同时，医生也已评估好进行手术治疗的可行性，以使患者的不良反应尽可能降至最低。损伤控制治疗中，手术方式应重视外固定架的有效使用，以缩短手术时间避免额外生理应激；外固定后尽快进行二期髓内钉固定；如有条件，应选择更理想的微创内固定系统，减以利患者更好地恢复。

本研究表明，在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折的治疗中应用骨科损伤控制治疗理念可使治疗后的患者复位优良率显著提高，同时降低并发症发生的可能性，既有利于改善患者手术治疗后的身体素质，也有利于提高患者术后的生活质量。

对不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者给予止血、镇痛并早期稳定骨折，不但促进患者基本生命体征的恢复，同时还避免二次损伤的发生，为后期手术做好准备。骨科损伤控制治疗的理念最早来源于美国海军术语，现已成为创伤外科新的治疗理念。一般不宜进行一次性手术治疗，需要进行控制出血、临时固定、手术等多阶段分期治疗[13]。本研究结果与国内外文献报道结果相似，提示在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折的治疗中应用骨科损伤控制治疗的理念，可显著提升外科手术治疗的成功率，使得术后患者的身体素质及生活质量得以改善[10～12]。

综上所述，在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折的治疗中应用骨科损伤控制治疗理念，能更好地提高手术复位效果，同时降低术中并发症的发生率，使整体的外科手术治疗更加安全、有效。