改进内瘘血管穿刺角度及针尖斜面方向对患者疼痛与焦虑的影响观察

李文秀，刘 宇，谢祝君，温 玉，王 燕，何 聪，曾 燕 蒋 丽

(1.四川省资阳市人民医院血液净化中心，四川 资阳 641301；2.四川省医学院·四川省人民医院肿瘤中心，四川 成都 610072)

1 资料与方法

1.1 一般资料选取资阳市人民医院血液净化中心2017年9月至2018年8月采用自体内瘘血管穿刺术行维持血液透析患者，纳入标准：患者意识清楚，表达能力正常，能正确识别痛觉视觉模拟评分法及正确认识抑郁-焦虑评估调查表患者。排除：正在接受住院手术或合并严重多器官功能障碍的患者。共纳入124例MHD患者，男68例，女56例，年龄27～72岁[(49.8±10.78)岁]，多囊肾患者23例，高血压肾脏损伤患者57例，原发性肾脏疾病患者44例。该项目通过我院伦理委员会批准，并获得患者及家属的知情同意并签署同意书。根据穿刺不同角度和方向，按照随机原则分为四组，各组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法根据研究目的制定穿刺同意书、病员焦虑-抑郁评估表、疼痛问卷表格；实施穿刺者均为护师职称以上的血透专科护士，心理健康，工作热情饱满，具有良好的职业素养与技能，轮流对几组病员进行穿刺，要求穿刺时营造一个轻松愉快的治疗环境，减少医护人员与患者的不良情绪，减少干扰因素。

1.3 评价指标①病员疼痛评估：采用疼痛视觉模拟评分(VAS) 评估疼痛度，VAS 得分”0～3”分为“轻度疼痛”，“4～6”分为“中度疼痛”，“7～10”分为“重度疼痛”；采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)[6]对MHD患者穿刺疼痛进行评分。统计排除未一次穿刺成功的评分。②穿刺成功率：统计每组穿刺失败次数，计算穿刺成功率。③情绪评估：焦虑自评量表(self-rating anxietyscale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depressionscale，SDS) 均由20 个条目组成，按1～4 级评分。测试结果相加为粗分，粗分乘以1.25 后取整数部分，即标准分，最高100 分，最低25 分。50～59为轻度焦虑，60～69 为中度焦虑，≥70 为重度焦虑；53～62 为轻度抑郁，63～72 为中度抑郁，≥73 分为重度抑郁。得分越高，症状越重[5]。实验前、实验6月、实验12月发放调查问卷，收集问卷进行数据计算与登记汇总分析。

1.4 统计学方法样本资料的统计学描述用均数、标准差、率及构成比，应用 SPSS 13.0 统计包，经过t检验进行数据统计，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺方法对患者疼痛的影响穿刺角度40°～60°较20°～40°穿刺后疼痛分值低(P<0.01)；针尖斜面方向向右较向上的疼痛分值低(P<0.05)；穿刺速度<2秒较≥2秒疼痛分值低(P<0.01)。见表2。说明较大角度、较快速度、针尖斜面向右穿刺能减轻患者疼痛感。

表2 不同穿刺方法疼痛评分比较 (分)

2.2 不同穿刺法患者心理状态评分比较穿刺前4组患者间焦虑抑郁评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。穿刺6月和穿刺12月后组1焦虑、抑郁评分均较其他几组低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组焦虑抑郁评分比较 (分)

2.3 穿刺成功率比较4组患者穿刺成功率均在95%～98%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

内瘘血管穿刺是ESRD患者进行MHD中最基础、最首要的一项操作技术。研究发现静脉穿刺疼痛与穿刺针的直径、穿刺部位、进针角度等因素有关[7]，无痛穿刺是医护人员和患者共同关注的问题。如今随着健康观和医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，心理问题越来越得到重视[8]，抑郁是MHD 患者最常见及严重的情绪障碍，发生率20%～44%[9]，远远高于普通人群抑郁发生率(3%)[10]和其他慢性疾病时抑郁发生率包括肿瘤(11%) 等[11]。因此，本研究旨在探索有效安全的内瘘血管无痛穿刺术，减轻患者的身心痛苦，提高患者对治疗的依从性，提高病患生活质量与治疗效果，从而减轻患者的焦虑情绪。

3.1 有效减轻患者的疼痛本研究结果显示，采用穿刺角度为40°～60°、穿刺速度<2秒、针尖斜面向右穿刺，与穿刺角度20°～40°、针尖斜面向上及穿刺速度≥2秒穿刺方法相比，患者疼痛感明显减低。由于较大角度、针尖斜面向右与较快速度穿刺，针尖入血管过程，与皮肤及血管壁接触面积小，与皮下组织接触长度短及针尖在皮肤及组织停留时间短，因而损伤皮肤、皮下组织少，与末梢痛觉神经接触较少，所以患者疼痛感较轻。

3.2 增加患者治疗依从性通过本研究发现，研究前组1和组2、组3、组4抑郁与焦虑评分无差异，研究后6、12月评分，组1与组2至组4相比，分数最低，说明无痛穿刺方式，可缓解患者的紧张与抑郁情绪，提高患者对MHD的配合度，增进患者重返社会的信心，体现自身价值，减轻家庭与社会的经济负担。

3.3 改进的穿刺方法安全有效自体动静脉内瘘被誉为 “血液透析患者的生命线”，其功能是否良好直接关系到透析的充分性和患者的预后[12]。因MHD病员能造瘘的血管有限，所以保护内瘘血管是血液净化人的工作重点。我们的研究表明，几种穿刺方法成功率虽然无差异，但角度为40°～60°、针尖斜面向右，与20°～40°、针尖斜面向上相比，与内瘘管壁接触面小，对血管壁的损伤最小。因此，该改进的穿刺方法，不仅能减轻患者的疼痛，还能保护内瘘血管，该血管穿刺技术是安全有效的。

综上，探索优质、安全的无痛穿刺技术，不仅提高了患者对血液透析的依从性，还有助于提高患者对医护人员的信任，有益于护患关系的和谐，有良好的经济与社会效应。本研究的穿刺方法值得在临床中推广。