肝硬变门静脉高压症患者脾切除术后血小板变化及其临床意义

潘 月，杨小莉，李罗红，朱焕玲，侯 理，阳 梅

(四川大学华西医院 a.消化内科b.血液内科，四川 成都 610041)

肝硬变是肝细胞在广泛坏死变性基础上表现出的弥漫性增生病变，多见结节、假小叶破坏肝小叶及周围血管结构[1]，通常为各类慢性肝病的中晚期进展结局。门静脉高压症(PHT)属于肝硬变最常见的严重并发症，患者继发脾功能亢进及食管胃静脉曲张破裂风险极高，因此也是导致肝硬变患者死亡的主要诱因[2]。目前肝胆外科临床仍以脾切除术联合贲门周围血管离断术为治疗肝硬变PHT的首选术式，不仅能防治消化道出、逆转脾亢，还能结扎脾静脉以降低门静脉压力[3]，维持入肝血流。尽管如此，脾作为血液系统必不可少的过滤装置，可清理衰老或死亡的红细胞、血小板[4]，一旦发生脾亢可出现贫血或血小板减少症，切除术后理论上可获得缓解并恢复正常。有研究发现，肝炎后肝硬化患者相较于外伤性脾破裂患者在脾切除术后血小板变化存在显著差异[5]，猜测可能受到肝功能影响。本研究分析不同肝功能变化的肝硬变PHT患者脾切除术后血小板计数(PLT)变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1～12月我院行脾切除术治疗的124例肝硬变伴PHT患者。纳入标准：①临床症状及实验室化验结果均符合肝硬变PHT相关诊断标准[6]；②年龄18～75岁；③临床资料完整。排除标准：①诊断为自身免疫性肝炎相关肝硬变；②合并肝胆胰系统或消化道肿瘤；③肝硬变PHT确诊前已患有血液系统疾病、外伤性脾破裂或上腹部手术史；④术中或术后预防性输注血小板；⑤术后出现严重消化道出血。男69例，女55例；年龄31～73岁[(50.96±13.17)岁]；乙型肝炎病毒相关肝硬变65例，丙型肝炎病毒相关肝硬变11例，酒精性肝硬变16例，非酒精性脂肪性肝硬变25例，原发性胆汁性肝硬变7例；术前Child-Pugh A级62例，B级39例，C级23例；术后Child-Pugh A级94例，B级21例，C级9例。根据手术前后Child-Pugh肝功能评分变化情况分为好转组(n=78)、持平组(n=29)与恶化组(n=17)。

1.2 检测方法于术前及术后1、3、7、14、21、28 d采集患者清晨空腹状态下肘前静脉血样3 ml，保存于枸橼酸盐抗凝管内，30 min内采用美国BECKMAN COULTER公司生产的DxH800型五分类血细胞分析仪进行血常规检查，读取并记录其PLT水平。

1.3 评价标准Child-Pugh肝功能评分标准项目如下[7]，1分项目：无肝性脑病、无腹水、总胆红素(TBil)<34 μmol/L、白蛋白(ALB)>35 g/L、凝血酶原时间(PT)延长<4 s；2分项目：1～2期肝性脑病、轻度腹水、TBil为34～51 μmol/L、ALB为28～35 g/L、PT延长4～6 s；3分项目：3～4期肝性脑病、中重度腹水、TBil>51 μmol/L、ALB<28 g/L、PT延长>6 s，总分越高表示肝功能越差。将总分5～6分归为A级，7～9分归为B级，≥10分归为C级，并按照手术前后评分变化进行分组。根据PLT正常值参考范围，将其水平>300×109/L视为异常升高，记录其持续时间，并及时开展适宜强度的抗血小板治疗。

1.4 统计学方法应用统计学软件SPSS 20.0进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验，通过绘图软件GraphPad Prism 5直观呈现其趋势变化情况；相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PLT水平比较术后3～28 d，好转组与持平组PLT水平均较术前升高，且同一时间比较好转组>持平组>恶化组(P<0.05)，三组术后PLT水平均呈现先增后减趋势，见表1、图1。

表1 三组手术前后PLT水平比较(×109/L)

*与术前比较，P<0.05；#与持平组比较，P<0.05；※与恶化组比较，P<0.05

图1 三组手术前后PLT水平变化

2.2 相关性分析肝功能Child-Pugh评分与PLT峰值、PLT异常升高持续时间均呈正相关性(P<0.05)，与PLT达峰时间无相关性(P>0.05)，见表2。

表2 肝功能Child-Pugh评分与PLT峰值、PLT异常升高持续时间、PLT达峰时间的相关性分析

3 讨论

肝硬变PHT患者由于心排量增加，各内脏血管舒张，令脾脏血液循环处于高动力状态，门静脉系统血流负荷较大，加之门静脉血液流出受阻，脾脏可随之出现淤血、肿大变化[8]，因此极易出现脾功能亢进。脾切除术主要通过门体断流的方式，离断胃冠状静脉、胃后静脉、左膈下静脉等贲门周围血管，同时结扎其伴行动脉[9]，从而阻止门奇静脉断异常血流，减少门静脉血流，降低食管胃静脉曲张及出血风险。据相关文献报道，正常人血液系统约有1/3血小板储存于脾内，而肝硬变患者将有50%～90%血小板储存于脾内[10]，且脾脏代谢增强，对血细胞破坏作用增大，单核巨噬细胞增生过度激活，因此外周血PLT水平较低，而脾切除术后该病理变化可获得逆转。本研究结果显示，三组患者术后PLT水平均呈现先增后减趋势，这表明脾切除术后，储存血小板被释放，且肝硬变PHT患者骨髓巨核细胞生产血小板效率增强，PLT可增高至异常水平，而经过一段时间的生理调节及药物治疗后，其水平又将出现回落，与理论分析相符。相关专家提出，脾切除术后PLT水平增加是引起患者并发门静脉血栓形成的独立危险因素，可继发肠坏死、胆囊炎、胰腺炎及消化道出血[11]，对其生命安全形成较大威胁，临床需警惕患者表现出持续增高的PLT水平，及时进行凝血功能监测，并采取相应的抗血小板、抗凝血干预措施以改善预后。

肝硬变引发的肝储备功能异常，可导致免疫功能紊乱，尤其受到肝炎病毒影响，机体免疫功能出现紊乱，血细胞表达抗干细胞自身抗体(PAIgS)[12]，一方面导致骨髓血象微环境对药物与化学刺激更为敏感，其巨核细胞成熟机制出现障碍，血小板生成活动性继而受到抑制，另一方面也使该抗体标记的血小板更易于被脾脏、肝脏内的单核巨噬细胞所捕获并破坏，可使得PLT水平进一步减少[13]。有关研究表明，血小板生成素(TPO)主要由肝脏上皮细胞合成，主要功能在于调控骨髓聚合细胞增殖、分化及成熟过程，肝硬变代偿期血浆TPO水平可出现一定程度增加，而在失代偿期往往血浆TPO水平降低明显甚至不可测得[14]，因而针对肝硬变晚期患者而言，巨核细胞表面TPO相关受体缺乏刺激，无法满足血小板生成需求，故肝功能与血小板减少症存在一定联系。本研究中，同一时间PLT水平比较好转组>持平组>恶化组，且肝功能Child-Pugh评分变化与PLT峰值、PLT异常升高持续时间均表现为明显正相关性，这说明脾切除术后肝功能改善程度越好，PLT回升幅度越大，不仅可通过PLT变化水平进行手术治疗效果初步评估，还提示临床更应对门静脉血栓形成的预防工作引起足够重视，而术后肝功能仍较差的患者尽管解除脾脏储存、破坏血小板的因素，但不足以抵消肝脏合成TPO障碍的影响，临床应及时予以血小板输注，并积极应对原发性肝病治疗。张本厚等[15]在研究中发现，PHT患者术前ALB水平越高、TBil水平越低、血红蛋白(Hb)水平越高、年龄越小，则脾切除术后PLT增长速率越快，因此除肝功能监测外还应将患者贫血状态及年龄纳入进行门静脉血栓风险综合考虑，重视并做好围术期预防工作。

综上所述，肝硬变PHT患者脾切除术后PLT将以先增后减趋势变化，其峰值及异常升高持续时间均与肝功能变化情况密切相关，临床需对不同病情患者提供个性化的抗门静脉血栓形成干预措施，以期尽可能优化其预后效果。