瑞芬太尼与右美托咪定抑制全麻苏醒期躁动的比较

李伟萍，王美堃，董乃夫，金立民，麻海春

(吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

全麻苏醒期躁动呛咳是比较常见的问题，会导致患者出现一系列的严重并发症，如气管内导管自主脱出、引流管移位、继而引起肺部反流误吸、低氧血症、疼痛增加[1,2]。在甲状腺手术中甚至出现手术部位的血肿，尽管这种情况很罕见，但是一旦发生就会危及生命[3]。目前有研究显示手术结束前10 min静脉单次给予0.5 μg/kg右美托咪定或者连续静脉输注瑞芬太尼对出现在苏醒期的呛咳反应均有抑制作用[4]。考虑到以往研究中不同给药方式可能对结果有影响，本研究试验用药物都采用静脉连续输注，观察接受全麻甲状腺手术的病人在拔管期间血流动力学的改变，呛咳发生率以及术后躁动-镇静评分，来综合评估连续静脉输入瑞芬太尼或右美托咪定是否对维持患者术后平稳苏醒起到积极作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象2017年12月-2018年4月于全身麻醉下行甲状腺手术的患者90例，ASA分级为Ⅰ-Ⅲ级。排除标准：失代偿期心血管疾病、糖尿病，精神性疾病，严重肝肾功能不全，术后需带管回ICU者。

1.2 方法进入手术间后，开放患者外周静脉通道，监测常规心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。100%纯氧面罩通气3 min后行气管插管，确认导管位置无误后连接呼吸机，麻醉机通气模式设定为容量控制，氧流量2-3 L/min，调节呼吸频率，以维持PETCO2在35-45 mmHg。麻醉维持：三组均采用2%丙泊酚6-12 mg/kg/h 静脉泵注，及七氟醚吸入麻醉。R组患者于手术开始后，静脉泵注瑞芬太尼8-12 μg/kg(注射用盐酸瑞芬太尼1 mg，宜昌人福药业)；D组患者于手术开始后，静脉泵注右美托咪定0.4 μg/kg/h(盐酸右美托咪定注射液0.2 mg/2 ml，江苏恩华药业)；N组为空白对照组。三组患者均使用神经监测型气管插管，手术期间，不再根据需要单剂量给予顺式阿曲库铵，每隔45 min追加舒芬太尼0.1 μg/kg。术中麻醉监测应用Narcotrend监测仪(Narcotrend@，MonitorTechnik，Bad Bramstedt公司)进行，术中维持麻醉深度在D-E阶段。在手术结束前30 min，静脉给予多拉司琼0.35 mg/kg，地佐辛5 mg，氟比络芬酯1 mg/kg。手术结束前10 min，三组均停止丙泊酚输注，R组瑞芬太尼速度调整为3 μg/kg/h。R组瑞芬太尼和D组右美托咪定持续泵入，至拔管结束。手术结束后，观察Narcotrend上显示的EMG数值达到75以上，且有微弱自主呼吸时，缓慢静脉给予新斯的明0.03-0.04 mg/kg、阿托品0.01-0.02 mg/kg。患者每隔30 S被呼唤一次，如果患者响应并能按照指令睁眼或抬手，则可予以吸痰拔管。在PACU期间，如患者抱怨伤口疼痛并且VAS评分>4分，可以通过静脉推注曲马多50-100 mg进行镇痛；在离开PACU回病房之前，需确保所有患者疼痛VAS评分≤4分。

1.3 观察指标三组患者手术前(T)、手术结束即刻(T0)、拔除气管导管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)的平均动脉压(MBP)和心率(HR)。每组患者从手术结束到拔出气管导管的时间，在PACU停留的时间。记录在苏醒时呛咳评分和躁动评分。在麻醉苏醒期，评估者采用Ricker镇静一躁动评分表[5]来评估患者苏醒期的躁动情况：1分：对恶性刺激无或仅有轻微反应；2分：物理刺激可以唤醒，但无法交流或依从指示行动，可能出现自主运动；3分：嗜睡，不能保持清醒状态，但语言刺激或轻微的身体摇摆可以唤醒，能服从简单的指示；4分：安静，容易唤醒，并能够遵照指令；5分：表现出焦虑或者躁动不安，但能遵照指令保持安静；6分：需要保护性约束或频繁的语言指令来提醒患者保持安静；7分：拉动气管导管或剧烈挣扎，出现攻击性行为。≥5分定义为苏醒期躁动。苏醒期咳嗽反射程度用5点李克特评分(MMS)进行评估，1分：无呛咳或肌肉强直；2分：拔管过程中短暂性的咳嗽反应，拔除导管后缓解；3分：中度呛咳反应(呛咳次数<3次，每次持续时间1-2秒)；4分：重度呛咳或者肌肉强直(呛咳次数≥4次，每次持续时间>2秒)；5分：严重的躁动不安并伴有喉痉挛。呛咳定义为呛咳评分≥2。统计术后发生严重并发症(如伤口出血)的例数。

2 结果

2.1 一般资料3组患者的性别、年龄、BMI、术前MBP、HR、手术时间和麻醉时间没有明显差别。

2.2 苏醒期及PACU期间在苏醒期间，R组和D组发生呛咳的人数和发生躁动的人数均明显低于N组(P<0.05)(表1)，R组和D组之间没有显著差异。本研究中三组均未观察到严重躁动或发生喉痉挛的病例。手术结束时，各组间血压及心率并无差异。拔管即刻，N组MBP及HR与拔管前相比明显增高，R组MBP和D组MBP显著低于及N组(P<0.05)，组间无差异性。拔管时，R组和D组的HR都明显低于N组(P<0.05)，拔管后5 min，D组HR仍然低于N组(P<0.05)，且与R组B比较有显著差异(表2)。D组的PACU停留时间显著高于N组和R组(表3)，三组拔管时间的差异无统计学意义。

表1 三组拔管期呛咳和躁动人数

aP<0.05 vs N组

表2 三组个时间点MBP及

aP<0.05 vs N组，bP<0.05 vs T0

表3 三组拔管时间及PACU停留时间的比较

aP<0.05 vs N组

3 讨论

近些年来，甲状腺疾病的发病率明显呈上升趋势，甲状腺手术也显著增加。甲状腺具有丰富的血供并且临近颈部血管较多，出血成为甲状腺外科手术治疗中的常见术后并发症之一，既往研究表明该并发症术后发生率为0.1%-1.6%[6]。其原因可能与甲状腺上下极血管结扎线脱落，伤口处缝合线断裂等[7]有关。如果全麻患者在苏醒期发生呛咳甚至严重躁动，则有可能增加术后出血的发生率，并且可能引起或加重心脑血管疾病，因此应重视甲状腺手术患者苏醒期躁动的防治。

瑞芬太尼是一种短效阿片受体激动剂，可产生良好的镇痛作用。其浓度衰减与持续用药时间无关且代谢不受血浆胆碱酯酶、抗胆碱酯酶药物及肝肾功能和年龄、性别、体重的影响[8,9]。有报道[10]显示，手术结束后单次静脉推注瑞芬太尼对于拔管期间出现的心血管反应有减弱作用，然而对呛咳的发生率没有影响。这可能与瑞芬太尼的短效作用有关，并且在输注停止后几分钟内终止镇痛作用。曾琼[11]等人的实验研究表明，采用静脉靶控输入瑞芬太尼可以降低老年患者拔管期呛咳反应发生率，保持血流动力学稳定。本次研究中瑞芬太尼给药方式采用的是静脉恒速输注，手术期间辅以舒芬太尼，术中镇痛效果满意。相比对照组，拔管期呛咳率更低(P<0.05)，苏醒时间没有延长，也未观察到显著的呼吸抑制。

作为一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定主要作用于神经中枢。通过激动蓝斑核的α2ar受体发挥其镇静、抗焦虑、抗交感活性的作用。同时，通过激活脊髓α2c受体亚型发挥其镇痛作用，并且其作用呈剂量依赖性[12]。在接受全身麻醉手术中，辅助应用右美可以减少阿片类药物的用量，同样能获得满意的应激反应抑制作用[13]，从而减少因麻醉和(或)手术操作引起的血流动力学波动。在神经外科手术全麻唤醒实验[14,15]中，右美托咪定表现出与自然睡眠类似的镇静作用，即能够被唤醒，并且不产生呼吸抑制现象。在本研究中，术中静脉恒速输注右美托咪定明显的减慢心率、降低血压对患者的血流动力学有稳定作用。与对照组相比，延长输注时间至拔管结束时，并没有影响患者的拔管时间(P>0.05)，并且显著抑制呛咳反射。

本研究对比了持续静脉恒速输注瑞芬太尼和右美托咪定在全麻苏醒期的作用，两者在降低躁动和呛咳的发生率方面具有相似的效果，瑞芬太尼组苏醒时间及拔管时间小于右美托咪定组，但是该差异无统计学意义。右美托咪定组的Ricker镇静-躁动评分显著小于瑞芬太尼，且患者表现为对言语指令迟钝。瑞芬太尼广泛用于术中镇痛，但长时间输注可引起术后痛觉过敏。有研究[16]表明，术中瑞芬太尼以0.1-0.5 μg/kg/min的速度静脉持续输入1 h即可诱发，在术后2 h内尤为明显。在本实验中，瑞芬太尼输注时间均超过60 min，右美托咪定组的术后1 h内VRS疼痛评分≥4以及额外追加曲马多的病例数(D组1例，R组3例，N组1例)，明显低于瑞芬太尼组，这与右美托咪定的清楚半衰期约2 h有关[17]，且因其镇静作用更强，患者处于镇静状态，所以对疼痛感觉不敏锐。因此在临床工作中对于长时间输注瑞芬太尼的患者应注意提供术后追加镇痛，以免苏醒期患者由于疼痛不满意引起躁动等不良反应。