氨甲环酸在膝关节退变成形术后止血疗效的实验研究

刘彦群,张保健

(延边大学附属医院 骨科,吉林 延吉133000)

随着膝关节退变阶梯化治疗原则的提出和应用，关节镜微创清理、成形在保膝治疗中的作用也日益明显。但由于退变的膝关节内病损较多，在膝关节镜广泛清理、成形过程中必然要产生新的多发出血点。而止血带的术中应用无法减少术后关节内手术创面出血，导致关节内积血、肿胀、疼痛，进而影响活动。如何减少术后出血，增进关节镜保膝治疗的微创疗效，本组收集2013年12月-2015年3月期间在我院收治的72例经关节镜清理治疗的膝关节退变患者，通过关节腔内灌注氨甲环酸，研究观察术后氨甲环酸的止血作用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年12月-2015年3月期间收治的经关节镜清理治疗K-L分型为Ⅲ、Ⅳ型的72例膝关节退变患者。所有患者均符合本次研究入选评定标准，按随机原则分两组。实验组37例，对照组35例。两组患者一般情况见下表1-3。

表1 两组患者性别、年龄和患病侧别情况

表2 患侧膝关节X线分型情况

表3 两组患者术前各项指标比较

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准(1)符合膝关节退变判定标准：①近1个月内膝关节有反复疼痛；②活动时有摩擦音；③膝关节晨僵≤30 min；④中老年患者(≥40岁)；⑤膝关节有关节软骨退变、骨质增生。符合①、②、③、④条或①、②、③、④、⑤条可诊断膝骨关节炎。(2)入院时间：2013年12月至2015年3月；年龄45-75岁。(3)术前X线下K-L分型为Ⅲ、Ⅳ型患者。(4)未服用抗血小板或抗凝药物者。(5)具备手术适应症，无手术禁忌症。(6)患方同意保膝治疗，接受膝关节镜清理、成形术。

排除标准(1)年龄<18岁或>75岁。(2)资料不完整者。(3)膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及并发病影响到关节结构者。(4)患严重神经、循环、消化、泌尿或血液系统等疾病，全身情况差不能耐受手术者。(5)存在严重合并症，影响手术效果，如偏瘫、精神异常等。

1.3 手术方法

麻醉生效后，术中应用止血带，常规取髌腱旁“膝眼”入路，关节镜下清理增生滑膜及脂肪垫，清除关节内游离体，修整退变和撕裂的半月板，刨削掉影响活动度和引起疼痛的增生骨赘和滑膜，对股骨髁间窝扩大成形，清理退变剥脱软骨及修平关节面软骨，用等离子刀电凝退变毛糙的软骨面并对刨削后的出血点仔细止血，根据随机分配结果，实验组在手术结束后通过引流管向膝关节腔内灌注20 ml氨甲环酸氯化钠注射液(100 ml/1 g)，对照组则向膝关节腔内灌注20 ml生理盐水。术后两组均用相同弹力绷带包扎术区，引流管均在夹闭2小时后打开，所有手术均于60 min内完成。两组术后术区均常规冰敷，术后6-12小时嘱患者在床上行直腿抬高功能练习。

1.4 观察指标

(1)术前、术后血常规中RBC、HGB、HCT、PT、APTT、D-二聚体、血沉、膝关节活动度、Lysholm功能评分及膝VAS模拟评分(2)术后引流量主要是所记录负压引流球内的显性引流液量。(3)术后观察并检测患者膝关节肿胀程度和疼痛程度(视觉模拟评分VAS法)并行患侧膝Lysholm功能评分。(4)术后密切观察各指标和临床症状判断是否出现下肢深静脉血栓。术前、术后第7天行下肢血管彩色超声检查。(5)术后根据跛行、疼痛、交锁、爬楼梯、下蹲、不稳定、肿胀等方面，参照Lysholm 膝关节功能评分和VAS视觉模拟评分标准评价其疗效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术后的评价指标

2.1.1两组术后引流液的量及术后血液生化指标的比较 两组术后不同时段引流量组间行t检验，P<0.05，差异有统计学意义。两组术后1 d、3 d血液常规中CRP值组间行t检验，P>0.05，差异无统计学意义。两组术后1 d、3 d的HGB值组间行t检验，P>0.05，差异无统计学意义，见表4。

表4 两组术后引流量和血液相关指标的比较

2.1.2两组术后引流液中红细胞计数等指标的比较 两组患者术后引流液相关常规中RBC、HGB、HCT等方面比较P<0.05，具有统计学意义，见表5。

表5 两组术后引流液中相关指标的比较

2.1.3两组术后血液中红细胞计数等指标的比较 两组患者术后血液相关常规中RBC、ESR、D-二聚体比较P>0.05，差异无统计学意义。

2.1.4两组患者术后疼痛评分、膝关节周径差值的比较 两组术后第1天疼痛评分P<0.05，有统计学意义，两组术后第3、5天疼痛评分P>0.05，无统计学意义。实验组膝关节肿胀程度低于对照组P<0.05，具有统计学意义，见表6。

表6 两组患者术后VAS疼痛评分、膝关节肿胀程度的比较

2.1.5两组深静脉血栓发生率的比较 根据术后第7天复查下肢血管彩超结果显示，各组均无双下肢深静脉血栓的形成，所有患者均未有深静脉血栓症状发生。

2.1.6依据Lysholm评分评价的比较 两组患者依据Lysholm疗效评价标准的优良率比较，P>0.05，差异无统计学意义，见表7。

表7 两组患者术后第1个月膝关节依据Lysholm评分的比较

3 讨论

膝关节退变是以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性疾病[1]。据统计，在55岁以上的人群中，膝关节退变的发病率为80%[2]。膝关节退变的发生与发展是一种长期、慢性、渐进的病理过程，周期性恶性循环，导致关节的生物应力平衡失调，病变加重，最终关节面破坏、畸形[1,3]。膝关节软骨在膝关节退变的发病过程中有着至关重要的作用，由于机械性和生物性致病因素相互作用，长时间的磨损造成关节软骨破损、剥脱[4]。破损的软骨微屑掉入增生的滑膜后，淋巴细胞误将其识别为抗原而诱发生自身免疫性反应，导致滑膜炎进一步加重。膝关节疼痛程度和膝关节活动度与软骨磨损以及滑膜、关节囊变形、变性增厚的程度成正比[5,6]。

膝关节退变众多治疗方法中，膝关节镜微创清理、成形技术正逐渐为临床所接受[7]。2016年初的美国矫形外科学会(AAOS)上，美国纽约Hochfelder等学者面对全世界骨科同仁报告了他们在该领域的研究，并得出结论，认为关节镜在治疗膝关节退变方面同样可以扮演着重要角色[8]。目前膝关节置换仍为终末期膝骨性关节炎患者的首选治疗方案。但对一些不愿意接受膝关节置换手术治疗的膝关节退变患者，在了解其实际治疗期望值和可接受的治疗手段以及膝关节病变的基础上采用了关节镜微创松解、清理、成形治疗。本研究中所选的72个病例正是从中选出。本实验72例经关节镜治疗膝关节退变患者，术前、术后第1个月、第3个月患侧膝关节VAS疼痛评分结果显示：结果说明术后患者疼痛得到改善。患者术前、术后第1个月、第3个月患侧膝关节Lysholm功能评分结果显示：实验组与对照组评分结果经统计比较后得出术后评分均优于术前。说明关节镜治疗膝关节退变能够达到一定的临床疗效。

术中清理、松解、成形过程中，必然会破坏原有血运循环，同时滑膜和半月板周围软组织中有丰富的毛细血管攀，清理滑膜和半月板时极易引起关节腔内出血引起关节内出血。且由于术中使用止血带使术中出血点不易被发现而漏掉，导致术后出血。另外术中止血带的应用，容易激活机体的纤维蛋白溶解系统，促进术后关节腔内组织继续出血[9]。从本实验对照组和实验组术后引流液量值来看，说明膝关节镜清理膝关节退变术后， 膝关节腔内的出血问题不容忽视。

本研究中，实验组应用的氨甲环酸又叫反式-4-氨甲基-环己烷甲酸、氨甲基环己烷甲酸，被称为止血环酸或止血酸[10]。外伤、手术、出血性疾病等病理状态下，血液中大量的纤溶酶原被激活成纤溶酶，造成出血倾向。纤溶酶能阻止血凝块的形成，也能溶解血凝块中的纤维蛋白，增加血管的通透性，降解凝血因子以及造成血小板破坏，从而加重出血症状并延长出血时间[11]。而氨甲环酸可竞争性阻止纤溶酶和纤溶酶原与纤维蛋白的吸附，抑制纤溶酶活性，稳定凝血因子和纤维蛋白，降低血管通透性，从而迅速止血。关节腔内的氨甲环酸，能够增加纤维蛋白凝血块的稳定性，在清理、成形后的局部创面发挥止血作用，这将有效减少损伤组织表面的出血。有文献[8]报道，膝关节置换术后，膝关节内局部灌注氨甲环酸后，药物吸收迅速，且药物最高浓度保持时间为2 h。而术后出血的高峰期常在术后1-3 h内，关节内引流管的夹闭使关节腔内血液积聚像纱布填塞效果一样生成高压效应进而减少失血量。氨甲环酸在膝关节置换术中、术后的应用已取得较好的效果，但在膝关节镜方面的应用相对较少。本实验采用术后引流管暂时夹闭2小时，在有效的时间内使氨甲环酸充分发挥止血作用。从本研究实验组和对照组术后各时段的引流量来看，局部灌注氨甲环酸后夹闭引流管2 h，其氨甲环酸直达病灶，并维持关节内氨甲环酸较高的药物浓度，符合氨甲环酸的药物动力学原理，使其有充足的时间和出血部位血管及组织的充分接触和吸收，从而发挥抗纤溶作用，起到较好的止血作用[12]。通过表4、表5研究结果发现，两组术后在2 h、4 h、6 h、24 h引流液的量两组间进行t检验，P<0.05，差异有统计学意义。两组术前、术后的膝关节周径差值具有显著差别。两组患者术后第1天患侧膝关节VAS(视觉模拟疼痛评分)值差异有统计学意义。实验结果表明关节镜治疗膝关节退变，关节腔内灌注氨甲环酸，能达到术后止血目的，使术后引流量减少，同时也降低膝关节肿胀和缓解疼痛，有利于关节功能恢复。